鄭頌耀，翁麗榮，李展新，尹優(yōu)，溫金偉，劉劍輝，田惠芳，方建燊，余松

（惠陽(yáng)正骨醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211）

手指創(chuàng)傷在臨床常見(jiàn)，尤以指端軟組織缺損伴甲床缺損多見(jiàn)，治療方法較多。2008年8月-2016年12月，我院采用指?jìng)?cè)方指動(dòng)脈穿支血供鏈接供血皮瓣遠(yuǎn)端連皮下筋膜瓣，修復(fù)48 例55 指手指指端缺損伴甲床部分缺損，并接合指固有神經(jīng)背側(cè)支，重建皮瓣感覺(jué)，術(shù)后取得滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 48 例 55 指，男 40 例 45 指，女 8 例 10 指；年齡20～55 歲，平均38.8 歲。致傷原因：壓砸傷28例32 指，擠壓傷20 例23 指。均為指端軟組織伴甲床缺損，指骨裸露，掌側(cè)缺損：12 mm×8 mm～28 mm×15 mm，背側(cè)缺損：5 mm×5 mm～10 mm×6 mm，入院后均行急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用腕部橈神經(jīng)淺支及正中神經(jīng)、肘部尺神經(jīng)阻滯麻醉，備用氣壓止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，指固有動(dòng)脈殘端行結(jié)扎，顯露并標(biāo)記創(chuàng)面殘端神經(jīng)5 mm，均保存?zhèn)脯F(xiàn)有長(zhǎng)度，未行骨質(zhì)短縮。皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面形狀大小，同指指體近節(jié)指背部畫(huà)線(xiàn)設(shè)計(jì)略大于創(chuàng)面皮瓣輪廓，皮瓣近側(cè)緣攜帶一條指固有神經(jīng)背側(cè)支，切取皮瓣緣明顯可見(jiàn)的皮下淺靜脈保留一定長(zhǎng)度備用。皮瓣遠(yuǎn)端以傷指一側(cè)指動(dòng)脈側(cè)方皮支血管鏈為血管蒂，距離遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端約5 mm 可探查到略為粗大的穿支血管為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。于設(shè)計(jì)好的皮瓣輪廓切開(kāi)皮瓣近側(cè)緣偏掌側(cè)處，游離顯露1 條指固有神經(jīng)及指固有動(dòng)脈，指背側(cè)神經(jīng)支預(yù)留約5 mm 切斷，并標(biāo)記備用。切斷皮瓣皮緣靜脈同時(shí)結(jié)扎止血(粗大靜脈預(yù)留一定長(zhǎng)度備用)。皮下筋膜瓣切取為皮瓣遠(yuǎn)端相連的表皮切開(kāi)，切取筋膜組織，并由皮下筋膜瓣近側(cè)緣向遠(yuǎn)側(cè)切取皮瓣，切取層次為伸肌腱膜淺層，掀起皮瓣后在傷指“鋸齒”狀切開(kāi)皮膚至皮下組織，切取寬度為5～8 mm，包含指動(dòng)脈側(cè)皮支的筋膜蒂。本組病例中切取皮瓣范圍：14 mm×10 mm～30 mm×17 mm，皮下筋膜瓣：7 mm×7 mm～12 mm×8 mm。切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)皮下隧道，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)創(chuàng)面，用9/0 無(wú)創(chuàng)縫合線(xiàn)縫合指背神經(jīng)與創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端，皮瓣于無(wú)張力下縫合，皮下筋膜覆蓋指背甲床區(qū)，間斷縫合，用凡士林紗塊保濕，供區(qū)由前臂近端內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植打包扣壓縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后2 例皮下筋膜瓣腫脹嚴(yán)重，遠(yuǎn)端緣部分壞死，換藥4 周后愈合，其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。供區(qū)創(chuàng)面植皮Ⅰ期愈合。48 例55 指均獲隨訪，時(shí)間3～26 個(gè)月。術(shù)后皮瓣整體外觀及感覺(jué)良好。手指功能恢復(fù)滿(mǎn)意，按手指總主動(dòng)活動(dòng)度TAM 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定本組均為優(yōu)，優(yōu)率達(dá)100%。供區(qū)無(wú)瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 皮瓣成活

圖5 術(shù)后隨訪（背側(cè)）

圖6 術(shù)后隨訪（掌側(cè)）

3 討論

王增濤等[1]報(bào)道應(yīng)用手指?jìng)?cè)方血管鏈接皮瓣修復(fù)指端缺損，提出“指?jìng)?cè)方血管”概念[2]，我們?cè)O(shè)計(jì)的手指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣連遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣[3]修復(fù)指端缺損的解剖血供基礎(chǔ)與此相似。

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

皮瓣的血供：手指掌側(cè)固有動(dòng)脈在各指間背側(cè)均發(fā)出數(shù)條背側(cè)皮支，皮支沿手指縱軸近似垂直方向走行至伸肌腱健側(cè)遠(yuǎn)并發(fā)出一條升支及降支，與鄰近皮支相吻合，并與指固有神經(jīng)背側(cè)支伴行血管形成豐富的“網(wǎng)鏈”狀結(jié)構(gòu)。皮瓣的血供來(lái)源于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的指動(dòng)脈皮支，通過(guò)狹長(zhǎng)蒂中的皮下血管鏈接網(wǎng)，以側(cè)副循環(huán)形式供應(yīng)。皮下筋膜瓣的血供方式同理依靠豐富的“網(wǎng)鏈”狀血管網(wǎng)組織，需血量相對(duì)皮瓣而言更少，容易成活。

皮瓣的神經(jīng)支配：指固有神經(jīng)背側(cè)支均在手指近節(jié)中三分之一平面上，向遠(yuǎn)側(cè)斜行延伸，當(dāng)背側(cè)支神經(jīng)走行至近節(jié)指骨中點(diǎn)時(shí)發(fā)出第一個(gè)背側(cè)支，后斜行至近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)緣后，向背面及中節(jié)指骨發(fā)出多個(gè)分支。近節(jié)遠(yuǎn)端及中、末節(jié)指背皮膚由指固有神經(jīng)背側(cè)支支配。近節(jié)背側(cè)皮膚感覺(jué)由橈側(cè)神經(jīng)淺支、尺側(cè)神經(jīng)手背支終末支-指背神經(jīng)支配。

3.2 該皮瓣優(yōu)點(diǎn)

⑴指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣連遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣皮支分布恒定密集，皮瓣血供豐富，抗感染力強(qiáng)，成活率高；⑵帶皮下筋膜瓣覆蓋甲床缺損，可同時(shí)解決需切取甲床組織的困擾，如甲瓣、“C”型皮瓣等[4，5]；⑶皮下筋膜瓣直接對(duì)裸露指骨覆蓋，沒(méi)有表皮，殘留的甲床很快通過(guò)爬行覆蓋，類(lèi)似于甲化現(xiàn)象[6]，后期指甲能正常生長(zhǎng)并順利通過(guò)皮下筋膜瓣，同時(shí)不出現(xiàn)嵌甲情況；⑷皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇靈活，可覆蓋各類(lèi)手指指端皮膚缺損伴部分甲床缺損；⑸接合指固有神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意；⑹不需要切取指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)；⑺皮瓣質(zhì)地與供區(qū)皮膚質(zhì)地相近，術(shù)后外形優(yōu)良；⑻皮下筋膜瓣沒(méi)有表皮，容易翻轉(zhuǎn)，并血供不易卡壓，容易成活。

3.3 皮瓣、皮下筋膜瓣切取注意事項(xiàng)

⑴皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)大于創(chuàng)緣1～2 mm，縫合皮緣時(shí)建議少許皮下組織間斷縫合，不穿透表皮。皮下筋膜間斷縫合在甲床上；⑵皮瓣蒂部攜帶三角瓣在內(nèi)，有利于減輕蒂部受壓[7，8]；⑶皮瓣蒂部切取 5～8 mm 寬的筋膜，有助于皮瓣的靜脈回流；⑷旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)血管蒂隧道盡可能切開(kāi)[9]，向表皮兩側(cè)各掀起5～10 mm，以容納血管蒂，避免血管蒂受壓而影響皮瓣血供，同時(shí)也利于皮瓣的靜脈回流；⑸皮瓣供區(qū)由前臂近端切取全厚皮片移植，皮片成活后有一定彈性，收縮較小，不攣縮，色素沉著不明顯，有較好的外觀；⑹預(yù)留一定長(zhǎng)度的靜脈可與受區(qū)血管吻合，以增加回流或增加血供[10]。

手指?jìng)?cè)方血管鏈皮瓣連遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣修復(fù)指端缺損伴部分甲床缺損創(chuàng)面，操作簡(jiǎn)單、易行、安全，術(shù)后效果滿(mǎn)意，是較為理想的方法。