劉仁甫，謝仁國，韓俊，夏柱艮

（1.東臺市中醫(yī)院 手足外科，江蘇 東臺 224200；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷中心，上海 201620）

自1984年股前外側(cè)游離皮瓣問世以來，因其血管管徑粗、蒂部血管長、供區(qū)隱蔽、穿支血管恒定，切取方便、也可做Flow-through 皮瓣等特點[1]，深受骨科、整形科、顯微外科同仁的喜愛，在創(chuàng)面修復(fù)、器官組織再造等方面被廣泛的應(yīng)用。因而被稱為“萬能皮瓣”[2]，因此也發(fā)表了大量股前外側(cè)游離皮瓣方面的文章。本文對手術(shù)前的幾點思考進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 股前外側(cè)皮瓣的術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前除了解患者的一般狀況以外，還需要詢問吸煙史、糖尿病史、高血壓病史，有無外周血管硬化等病史，年齡是否超過60 周歲。更要重視對手術(shù)區(qū)域的“實地考察”。

望觀察大腿的長短粗細(xì)，在此區(qū)域如果最大化的取材是否能滿足受區(qū)所需的面積和組織量；看局部是否有陳舊性損傷的瘢痕及有無毛囊發(fā)炎，皮膚顏色與受區(qū)接近度及體毛部分與受區(qū)是否接近等。

觸摸大腿的皮膚與受區(qū)質(zhì)地，看其是否相匹配，如果相似度較低是否考慮其他部位有更為匹配的供區(qū)；摸局部皮膚及皮下組織的厚度，如果患者體態(tài)肥胖，皮下脂肪組織厚，而需修復(fù)的是手背或足背等皮膚菲薄的地方，無疑術(shù)中縫合會非常困難，同時因皮瓣過厚，在與受區(qū)創(chuàng)周組織縫合時，常因過量的厚度而消耗了皮瓣的廣度，造成皮瓣的浪費。因術(shù)后外形臃腫，術(shù)后常需多次整形，顯然也是不合適的。

動在患者大腿模擬切取掉皮瓣的寬度后，捏起兩側(cè)皮膚，評估能否直接拉攏縫合，完全關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面。如果因為需要修復(fù)較寬的創(chuàng)面，一塊皮瓣切取后不能直接縫合者，盡可能術(shù)前定位兩組皮膚穿支，根據(jù)Zhang 等[3]提出的化寬度為長度的Kiss 皮瓣理論，設(shè)計成兩塊長形的皮瓣組合成kiss 皮瓣修復(fù)較寬的創(chuàng)面，而大腿供區(qū)可以直接縫合。不能直接縫合者要預(yù)先設(shè)計好覆蓋創(chuàng)面的接力皮瓣，都不能滿足而必須在供區(qū)創(chuàng)面上直接植皮的建議放棄該手術(shù)，選取其他的手術(shù)方案。

查有條件的醫(yī)院術(shù)前要常規(guī)做CTA，定位標(biāo)明穿支血管的入皮點，術(shù)中方可有的放矢，避免盲目解剖的副損傷，又能節(jié)約手術(shù)時間。經(jīng)CTA 定位，可尋找到多個穿支入皮點，術(shù)前便可以溯源多穿支的共干情況，從而可安全可靠地設(shè)計成雙葉皮瓣或多葉皮瓣，滿足多創(chuàng)面修復(fù)、立體多方位創(chuàng)面修復(fù)、器官組織再造等各種臨床需要。沒有條件的醫(yī)院可以利用多普勒或超聲血流檢測儀等檢查手段，初步確定皮瓣穿支的部位，也可基本做到心中有數(shù)。鄰近部位穿支入皮點的標(biāo)注，為術(shù)后接力皮瓣的設(shè)計提供了客觀依據(jù)。

2 皮瓣設(shè)計前需要注意的事項

設(shè)計皮瓣時如果皮瓣遠(yuǎn)近端的寬度不同，在大腿上設(shè)計皮瓣時應(yīng)以切下的皮瓣與受區(qū)血管吻合時順血流方向為優(yōu)先考慮，如果寬的一端在近端，拉攏縫合后上端創(chuàng)面不能閉合，如圖1 中S1、S2 為首先考慮使用的接力皮瓣供區(qū)，深部血管在縫匠肌與股內(nèi)側(cè)肌間隙發(fā)出的穿支易從S1 區(qū)穿出，股外側(cè)肌、闊筋膜張肌間隙發(fā)出的皮膚穿支易從S2 區(qū)穿出，因此術(shù)中應(yīng)盡可能保持該部位的完整性。BP 線亦不首先切開，待皮瓣穿支血管與深部主干血管暴露清楚以后，根據(jù)血管蒂長度需要由B 向P 沿長切口，需要多少切多少，而且注意該切口盡量為后續(xù)接力皮瓣再利用（P 點為股動脈搏動點，O 點為髂髕線中1/2，即旋股外側(cè)動脈降支的第一肌皮穿支的穿出點，AB連線表示皮瓣內(nèi)側(cè)緣，CD 連線表示皮瓣外側(cè)緣）。

如果皮瓣較寬的一端設(shè)計在大腿遠(yuǎn)端，術(shù)前我們要在股外側(cè)肌髂脛束間隙S3 區(qū)作CTA 或超聲血流儀的皮支定位標(biāo)注，術(shù)中根據(jù)需要，利用標(biāo)注的穿支制成接力皮瓣修復(fù)大腿下端不能縫合的那部分創(chuàng)面，顯然是水到渠成的事。S3 區(qū)穿支恒定，皮膚較薄，解剖容易，局部組織松弛，接力皮瓣掀起后，形成的創(chuàng)面易于縫合。在術(shù)前的CTA 或超聲血流儀檢測中，如果S3 區(qū)沒有探查發(fā)現(xiàn)到合適穿支，要重視S1、S2 區(qū)的尋找，同理，如果術(shù)前 S1、S2 區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)穿支，則要高度重視S3 區(qū)穿支的尋找，為方便皮瓣接力修復(fù)，必要時將皮瓣寬細(xì)兩端倒置，以逆向血流供應(yīng)皮瓣也是可以接受的。

3 皮瓣設(shè)計與切開前穿支各種變異情況的應(yīng)對策略

跟據(jù)股前外游離皮瓣點、線、面、弧的理論在大腿上畫線，依據(jù)創(chuàng)面的大小與外形，裁剪布樣，布樣三分之二置于O 點之下，三分之一置于O 點之外，無需贅述。傳統(tǒng)的手術(shù)圖譜往往介紹皮瓣的切開由布樣的外側(cè)切開，直至打開深筋膜，從其下方向內(nèi)側(cè)掀起，尋找皮膚穿支。如果有術(shù)前CTA 定位，這樣的次序肯定沒有問題。但是如果術(shù)前沒有CTA 定位，做該類手術(shù)時因缺少客觀影像資料，術(shù)前尤需仔細(xì)設(shè)計，最需要考慮的是遇到解剖變異時如何應(yīng)對。因此我們主張大腿上畫好圖，制好布樣后，布樣只是臨時擺放，后續(xù)有可能要根據(jù)解剖中的發(fā)現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整。

我們主張第一刀沿股直肌前正中線向外2 cm處縱行切開，如圖2 所示。僅切開AB 線。切至深筋膜表面后，再向內(nèi)1 cm 處縱行切開深筋膜，該切口處于股直肌的中心區(qū)，避開了從股直肌兩側(cè)的肌間隔，因而是穿支最少損傷最小的區(qū)域。打開并提起深筋膜后，由內(nèi)向外側(cè)潛行分離，在肌間隙及肌肉表面尋找穿支血管，如果能夠順利找到滿意的穿支血管，切口再向外上及內(nèi)下延長，即切開BC、AD、CD 等部位，手術(shù)按預(yù)定步驟進(jìn)行，如果沒有發(fā)現(xiàn)穿支血管，切口首先向下適當(dāng)延長尋找（筆者習(xí)慣只延長2～4 cm），旋股外側(cè)動脈降支行走方向本來就是從上而下，因此向下延長是首選，也最易發(fā)現(xiàn)穿支。如果在此處有發(fā)現(xiàn)，則布樣同步向下移位，在新的布樣位置依次切開皮膚BC、CD、DA 等其他段，順利完成手術(shù)。

如果向下沒有收獲，那轉(zhuǎn)向內(nèi)掀起深筋膜，由外向內(nèi)尋找。根據(jù)穿支血管體區(qū)分布的一般規(guī)律[4]，皮瓣所屬的體區(qū)，其外側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)穿支，內(nèi)側(cè)極可能會有補(bǔ)償性的特別粗大的穿支血管。如果有發(fā)現(xiàn)，那我們就靈活地把布樣向內(nèi)移動，布樣的CD 線與原縱行切開的AB 線重疊，自然地改成了股前內(nèi)側(cè)皮瓣。然后由皮膚穿支向主干血管追蹤。當(dāng)然該血管的來源具有多樣性，可以來源于股前外側(cè)動脈內(nèi)側(cè)支，也可源于旋股內(nèi)側(cè)動脈、股深動脈等。

圖1，2 皮瓣設(shè)計示意圖

如果向內(nèi)側(cè)也沒有發(fā)現(xiàn)穿支，如圖2 所示，切口可沿BA 線向上延長，在深筋膜下方由內(nèi)向外掀起尋找（此處注意一定要保證深筋膜表面皮膚皮下組織的完整性），向闊筋膜張肌的方向?qū)ふ掖┲В缬邪l(fā)現(xiàn)，則根據(jù)穿支的位置向上移動布樣，因為BC、AD 段沒有切開，在新的布樣位置上切開皮瓣的上、下、外緣，沿穿支向深處的主干方向解剖，這樣就制成了一個以旋股外側(cè)動脈橫支為蒂的穿支皮瓣。

AB 切口中下段直接縫合，上段與閉合皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的縫合處相連續(xù)，不影響大腿切口的美觀性。

如果在闊筋膜張肌區(qū)也沒有發(fā)現(xiàn)穿支，手術(shù)依然可以進(jìn)行。即如圖：延主干追蹤橫支發(fā)出肌支處，以此區(qū)域為中心，將布樣移動到該區(qū)表面，在保證肌肉、深筋膜、皮下組織、皮膚完全沒有分離的前提下，垂直切開皮瓣，制成一個以旋股外側(cè)動脈降支或橫支為蒂的肌皮瓣一樣可以成活。為減少供區(qū)破壞，肌肉組織量不需要跟深筋膜等大，只需要保證血管肌支周圍肌肉組織與深筋膜的完整性即可。

以上，只是筆者在臨床中應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣手術(shù)中遇到各種問題的處理方式總結(jié)及思考，希望對同道有所幫助。