關盛溢，李宏志，宋秀鋒

（大連市骨科醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116011）

橈骨遠端骨折是上肢常見的損傷，占全身骨折的8.4%[1]，手術治療時采用掌側固定，角度鎖定鋼板固定取得良好的治療效果。橈骨遠端關節(jié)內骨折約占橈骨遠端骨折的25%[2]。橈骨遠端關節(jié)面出現(xiàn)的骨折移位，經過關節(jié)鏡輔助復位，可以糾正關節(jié)面移位，減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。我科在沒有腕關節(jié)鏡支持的情況下，采用背側輔助切口直視復位移位的關節(jié)面，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2015年1月-12月手術治療橈骨遠端骨折82 例，其中符合標準的34 例，男12 例，女22例；年齡20～75 歲，平均53.5 歲；致傷原因：高處墜落傷 15 例，走路摔傷 17 例，車禍傷 2 例；依據(jù) AO 分型，C1 型 1 例，C2 型 10 例，C3 型 23 例；合并糖尿病、心血管等疾病者術前均經過?？茣\治療。傷后3 h～11 d 進行手術治療。

1.2 病例納入標準與排除標準

病例納入標準：掌側鋼板固定輔助背側切口復位關節(jié)面骨折移位的患者；病例排除標準：開放性骨折的患者；外固定架輔助固定的患者；關節(jié)面骨折未經過背側切口輔助復位的患者；未累及關節(jié)面的橈骨遠端骨折患者；沒有掌側鋼板固定的患者；陳舊性骨折患者，隨訪不足10 個月。

1.3 治療方法

術前患者均行腕關節(jié)正側位X 線片檢查和三維CT 檢查，明確骨折分型，明確骨折塊移位和骨缺損情況，設計手術方案。手術采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻?；颊呷⊙雠P位，使用氣囊止血帶。取前臂遠端Henry 切口，保護橈動靜脈血管束和橈側腕屈肌腱，牽開拇長屈肌，切斷旋前方肌保留橈側肌袖。顯露橈骨遠端，撬撥復位骨折塊，植入人工骨粒一枚，解剖鈦鋼板（國產，山東威高骨科材料有限公司，橈骨遠端掌側T 型加壓鎖定板）固定骨折，近端釘孔擰入螺釘后，遠端擰入部分螺釘。依據(jù)術前CT 于腕背偏橈側或偏尺側縱切口，長約4 cm，顯露并“T”形切開關節(jié)囊，牽引增大橈腕關節(jié)間隙，保持腕關節(jié)掌屈位，顯露橈骨遠端關節(jié)面，直視并用手外科剝離子探查關節(jié)面骨塊間是否有間隙和臺階，撬撥糾正間隙和臺階，一枚或多枚克氏針經腕背側皮膚固定復位的骨折塊。于掌側切口內打入剩余的鋼板遠端螺釘。透視并于背側切口再探查關節(jié)面。修復關節(jié)囊、閉合掌背側切口。

1.4 術后處理

術后石膏托固定4～6 周，X 線片復查骨折愈合順利，拔出克氏針、拆除石膏，開始握拳和前臂旋后功能訓練。1～2 周隨診，檢查功能恢復情況，指導功能訓練方法。10 周開始提重物和腕關節(jié)屈伸練習。術后3 個月、4 個月和1年復診。

1.5 療效評價指標

末次隨訪時檢查患者，采用Cooney 腕關節(jié)評分評定。檢查包括腕關節(jié)活動時疼痛、功能狀況、腕關節(jié)活動度（與對側的活動度百分比對比）、握力（與對側握力百分比對比）。其中疼痛：無25 分，輕度偶爾20 分，中度可以忍受15 分，嚴重不能忍受0 分；功能狀況：恢復到平時工作狀況25 分，工作受限20分，能堅持工作但未被聘任15 分，由于疼痛無法工作0 分；傷側腕關節(jié)活動度與對側比較百分比：100%為 25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為5 分，0%～24%位0 分；傷側手握力與對側比較百分比：100%為 25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為 5 分，0%～24%為 0 分?？偡?0～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，65～79 分為可，65分以下為差。

2 結果

術后隨訪10～19 個月，平均13.4 個月。無疼痛31 例，偶有疼痛3 例；恢復原工作26 例，工作受限8例；活動不受影響18 例，活動為對側75%～99%的11例，活動為對側50%～74%的5 例；握力無影響15例，握力為對側75%～99%的14 例，握力為對側50%～74%的 5 例。Cooney 腕關節(jié)評分 100 分 15 例，90分 3 例，80 分 8 例，70 分 3 例，65 分 5 例；優(yōu)良率76.5%。其中腕關節(jié)活動的屈伸角度受影響明顯。典型病例見圖1-14。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折治療的目的

橈骨遠端骨折是涉及到關節(jié)面的骨折，或者是關節(jié)周圍的骨折，理想的治療結果是恢復到受傷前的關節(jié)活動水平，沒有疼痛。這就要求治療的結果要恢復橈骨遠端正常的解剖結構，包括橈骨長度、掌傾角、尺偏角、平滑的關節(jié)面，保證患者前臂良好的旋轉、腕關節(jié)的良好屈伸、腕關節(jié)尺橈偏、手指良好的屈伸和握力。解剖結構恢復的欠缺，可以引起功能的部分丟失。關節(jié)面的缺損、分離和臺階＞1 mm，導致患者橈腕關節(jié)早期的疼痛和后期的關節(jié)炎，對功能的影響明顯。而復位后關節(jié)面臺階＜1 mm 能降低發(fā)生橈腕關節(jié)炎的風險[3]。對年輕的患者和腕關節(jié)功能要求高的患者，關節(jié)面復位的要求也要高；而年齡大，或者腕關節(jié)功能要求低的患者，術中可以不要求關節(jié)面的直視復位[4]。

3.2 關節(jié)面復位不良對功能的影響

橈骨遠端關節(jié)面是橈腕關節(jié)功能良好的解剖基礎，對分離和塌陷的關節(jié)面需要恢復關節(jié)面的完整和光滑。一般認為復位后的橈骨遠端關節(jié)面塌陷不能大于1 mm[5]。關節(jié)內骨折移位＞1 mm 會出現(xiàn)腕關節(jié)骨質增生和應力異常，最終形成橈腕關節(jié)炎[6]。掌側或背側的關節(jié)面缺損，可以造成腕關節(jié)向掌側或背側不穩(wěn)定，甚至半脫位，影響握力，引起疼痛。涉及舟骨窩和月骨窩關節(jié)面的橈骨遠端骨折，恢復關節(jié)面是手術中一項重要內容，不能忽略，透視往往不能得到真實的結果，必須直視關節(jié)面完整光滑，否則手術是不成功的。關節(jié)面復位不良容易引起遠期的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現(xiàn)不能緩解的疼痛。有文獻統(tǒng)計，術中透視顯示復位良好的橈骨遠端關節(jié)面，術后33%的病例存在關節(jié)面的臺階和分離[7]。

圖1,2 術前正、側位X 線片

圖3,4 術前 CT 片

圖5,6 術后正、側位X 線片

圖7,8 術后 CT 片

圖9 術后13 個月腕關節(jié)背伸位

圖10 術后13 個月腕關節(jié)屈曲位

圖11 術后13 個月腕關節(jié)旋前位

圖12 術后13 個月腕關節(jié)旋后位

圖13,14 術后13 個月雙手握力

3.3 關節(jié)面復位的方法

要在直視下復位關節(jié)面，有文獻總結在開放手術的干骺端，直視下復位關節(jié)面相連的干骺端骨折塊，復位關節(jié)面，可獲得良好的結果。更多文獻報告的是開放手術結合腕關節(jié)鏡，通過關節(jié)鏡直視橈骨遠端關節(jié)面，可以糾正術中單純通過透視檢查的關節(jié)面復位不足，比例達到22.7%～35.2%[8]。但腕關節(jié)鏡的普及率不高、學習曲線長、費用高影響了其使用范圍。我們利用背側切口，牽拉橈腕關節(jié)，增大關節(jié)間隙，可得到足夠的視野，直視檢查橈骨遠端關節(jié)面，獲得可靠和良好的關節(jié)面復位、固定和術后效果。

3.4 背側輔助切口的可行性

雖然關節(jié)鏡在復位關節(jié)面骨折時發(fā)揮著重要作用，但還沒有文獻報道關節(jié)鏡治療的患者與未經關節(jié)鏡治療的患者長期隨訪有明顯的差別[9]。經過我們的摸索和總結，背側切口可以充分地顯露橈骨遠端關節(jié)面，橈骨窩和月骨窩可以直視，包括橈骨遠端關節(jié)面的尺側緣；橈骨莖突關節(jié)面大部可見，橈骨掌側緣關節(jié)面通過背側檢查困難，還需要在掌側切口內顯露。直視顯露關節(jié)面，如果有分離和臺階、甚至塌陷，可以通過手外科剝離子和骨科剝離子，撬撥頂壓關節(jié)面下骨折塊，達到良好的復位，經皮克氏針固定，必要時補充植骨或調整鋼板上的螺釘增加關節(jié)面骨折塊的穩(wěn)定。

我們體會經背側切口復位固定橈骨遠端關節(jié)面骨折，方便、快捷、可靠，可獲得良好的關節(jié)面復位和術后效果，是一種值得推廣的改良手術方法。