鄭一舟，毛文，李唯，張明煥，祁褔，李紅，闞芳

（武漢市第三醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430074）

成人肘部外傷性橈骨小頭骨折在臨床很常見，約占肘關(guān)節(jié)骨折的17%～19%，全身骨折的1.7%～5.4%[1]。維持肘關(guān)節(jié)足夠的活動度與穩(wěn)定性是治療橈骨小頭骨折的關(guān)鍵。對MasonⅠ型、Ⅱ型橈骨小頭骨折臨床采用Hertbert 釘、可吸收軟骨釘、鋼板螺釘固定可取得不錯的效果，而對于復(fù)雜的MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折，以往常采取橈骨小頭切除術(shù)治療，該方法近期效果值得肯定，但近年來有報道稱該術(shù)式遠(yuǎn)期效果不容樂觀[2]。2012年3月-2016年12月，我科采用德國LINK 公司生產(chǎn)的骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換治療Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折15 例，采用Boulas 和Morrey[3]的肘部功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15 例橈骨小頭骨折中，男6 例，女9 例；年齡35～63 歲，平均 53 歲；14 例新鮮骨折，1 例橈骨小頭陳舊性骨折。9 例左側(cè)，6 例右側(cè)。車禍致致5 例，日常活動中摔傷10 例。Mason 分型Ⅲ型9 例，Ⅳ型6例。均排除合并肘部血管神經(jīng)損傷的患者。術(shù)前均拍攝雙側(cè)肘和腕關(guān)節(jié)X 線片，患肘關(guān)節(jié)作CT 三維重建及MRI 檢查。

1.2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血后上氣囊止血帶，取Kocher 入路切開皮膚、皮下組織后，近端沿肱三頭肌外緣，向下沿肘肌、尺側(cè)腕伸肌與尺骨之間的間隙進(jìn)入；作骨膜下游離向前牽開肘肌及尺側(cè)腕伸肌，顯露旋后肌，在貼近尺骨部位分離旋后肌，然后將肘肌尺側(cè)腕伸肌及旋后肌一起向前游離，切開關(guān)節(jié)囊，顯露尺橈骨近端。過程中應(yīng)保持前臂旋前并避免切開旋后肌，以保護(hù)骨間后側(cè)神經(jīng)。以擺鋸在橈骨粗隆近端8.0 mm 處切斷橈骨頭頸，摘除所有橈骨頭骨碎片并拼湊成形，選擇比實際測量值小2.0 mm 的假體。髓腔銼打磨橈骨近側(cè)骨髓腔，勿使用暴力以免造成骨裂，擴(kuò)髓完成后以假體作為試模，假體近端的凹面朝向外側(cè)，使之與正常橈骨小頭解剖一致。安裝到位后復(fù)位，檢查復(fù)位后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻有無脫位，有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)及假體與肱骨關(guān)節(jié)面有無撞擊，C 型臂X 線機(jī)透視人工橈骨頭假體是否達(dá)到與尺橈骨切跡高度相匹配、假體關(guān)節(jié)面是否位于冠狀突遠(yuǎn)約1.0 mm 處，肱尺關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)間隙是否合適。調(diào)制骨水泥，待到面團(tuán)期，搓成細(xì)條狀，塞入髓腔內(nèi)，并用手壓實，插入假體，方向是近端關(guān)節(jié)面朝向外側(cè)，待骨水泥硬化后復(fù)位，再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂伸屈、旋轉(zhuǎn)，觀察肘和前臂的活動范圍，并檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定性；被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂時，人工橈骨頭與周圍骨結(jié)構(gòu)或軟組織之間不應(yīng)發(fā)生撞擊，假體與肱骨小頭之間應(yīng)有良好的接觸，使假體能夠較好地覆蓋在肱骨小頭端，一般應(yīng)使假體與肱骨小頭軟骨面之間保持2.0 mm 的間距。術(shù)畢檢查肘關(guān)節(jié)，如存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的情況需修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶，沖洗傷口并放置引流（圖1，2）。

圖1,2 術(shù)后正、側(cè)位X 線片

2 結(jié)果

本組均獲平均16.7 個月隨訪(3～28 個月)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動度為15°～128°，前臂旋前/旋后平均為75°±2.87°/79°±2.01°，無肘外翻、下尺橈關(guān)節(jié)脫位等畸形發(fā)生。療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用Boulas 和Morrey 的肘部功能評分標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)活動幅度、肌力、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛等方面）進(jìn)行評定。優(yōu)為≥90 分；良為75～89 分；可為60～74 分；差為＜60 分。本組優(yōu) 10 例，良 4 例，可 1 例，優(yōu)良率為93.3%。

3 討論

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括靜力穩(wěn)定系統(tǒng)和動力穩(wěn)定系統(tǒng)，Heim 將靜力穩(wěn)定系統(tǒng)歸結(jié)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán)，由四個柱組成：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱。生物力學(xué)實驗表明對抗肘外翻的第一重要結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)副韌帶，其次才是橈骨小頭的外側(cè)支撐作用[4]。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后，橈骨小頭就成為維持肘關(guān)節(jié)軸向和外翻穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。橈骨小頭骨折通常是肘關(guān)節(jié)復(fù)合傷的一部分。橈骨小頭具有傳導(dǎo)負(fù)荷及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，肘關(guān)節(jié)處于任何位置，橈骨小頭均可傳導(dǎo)自手至肱骨的負(fù)荷，當(dāng)前臂處于旋前、伸肘位時，肱橈關(guān)節(jié)將維持最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷，即使切斷前臂骨間膜，肱橈關(guān)節(jié)仍能傳導(dǎo)由手至肱骨負(fù)荷的60%。近年來的實驗和臨床研究均證實橈骨小頭對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較重要，特別是在肘內(nèi)側(cè)副韌帶受到損傷后更是如此[5]。

在橈骨小頭骨折選擇最佳治療方法上臨床仍存在爭議，但對于類似的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)及功能是大家的一致意見[6]。橈骨小頭粉碎性骨折復(fù)位困難的Mason Ⅲ型、Ⅳ型骨折早期大多行單純橈骨頭切除術(shù)[7]，如果單純切除橈骨小頭，肘關(guān)節(jié)外側(cè)失去支撐，橈骨近端與肱骨外側(cè)肱骨小頭及上尺橈關(guān)節(jié)的功能連接，正常的肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制發(fā)生了明顯改變，橈骨頭傳導(dǎo)負(fù)荷及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用消失，特別當(dāng)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、骨間膜損傷時，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步減弱，將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變以及產(chǎn)生一系列的癥狀和體征，引起諸多并發(fā)癥，包括肘部疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、橈骨向近端移位、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻增大、骨化性肌炎，遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等[8]。由此可見，對于MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折，重建肘關(guān)節(jié)對其遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，是必不可少的，因而橈骨小頭置換術(shù)應(yīng)是首選的手術(shù)方案。因為從解剖學(xué)和生物力學(xué)角度分析，完整的人工橈骨頭能更好地替代其功能并提供肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，臨床中早期常使用的是由Swanson 設(shè)計的硅膠假體，有報道硅膠假體不能有效承載生理性的軸向負(fù)荷[9]，故我們選擇使用骨水泥型鈦金屬假體行置換術(shù)[10，11]。

我們從臨床上觀察，人工橈骨小頭置換術(shù)術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)活動度等指標(biāo)與硅膠假體無明顯差異，此外，這種假體能夠有效防止橈骨向近端移位，避免引起因下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)而造成腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛，并且該假體能夠有效地對抗通過肱橈關(guān)節(jié)的生理負(fù)載，而該假體成份為鈦金屬，與組織相容性好。在骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換術(shù)要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，橈骨頸截骨不當(dāng)導(dǎo)致假體與肱骨小頭間隔延長或縮短2.5 mm 以上均會改變肘關(guān)節(jié)的運動和肱橈關(guān)節(jié)的壓力變化，術(shù)后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)及置入失敗，可能引起持續(xù)性的肘關(guān)節(jié)半脫位，并早期發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬性疼痛、肱骨小頭軟骨面磨損，特別是肱橈關(guān)節(jié)過緊時出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（據(jù)不完全統(tǒng)計比例大約在15%）的可能性增大，但以上問題均可由術(shù)中醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗及技巧所彌補，從本組治療結(jié)果看療效是滿意的。故而我們認(rèn)為，MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折的適宜治療方式是骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換術(shù)。