曾銳彬，藍桂彬，李鳳儀，鄭倍奮，王小陸

（東莞市石排醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523314）

由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在手部割裂傷中，易造成屈肌腱損傷，且傷情類型多樣，術(shù)中處理難度高、時間長，通常需采用顯微外科技術(shù)修復(fù)。然而在傷口愈合過程中，肌腱極容易粘連，屈伸范圍縮小，令手無法正常活動；若活動受限太過嚴(yán)重，則需再次采用松解手術(shù)，往往造成二次創(chuàng)傷，手指功能無法得到良好恢復(fù)，甚至出現(xiàn)手指畸形。因此，如何預(yù)防手部屈肌腱粘連，是手外科治療的重點難題。本研究采用中藥制劑血塞通配合顯微外科手術(shù)在預(yù)防手部屈肌腱粘連治療過程中取得較好療效，有望成為改善這一治療難題的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院手外科2017年6月-2018年12月收治的手部外傷后屈肌腱斷裂39 例，其中男32 例，女7 例；年齡 25～54 歲，平均（40.52±1.23）歲，按治療方案不同分為對照組16 例，觀察組23 例。兩組患者的性別、年齡、平均傷口長度、外傷原因、受傷部位等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴確定為單純的屈肌腱損傷，拍攝X線片用以排除骨折；⑵需要行肌腱修復(fù)術(shù)；⑶同意本研究對比，能接受中途無改變治療模式要求者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴同時發(fā)生伸肌腱損傷；⑵同一肌腱發(fā)生損傷不止一處；⑶關(guān)節(jié)被動活動不良者；⑷服中藥后出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受試驗者。

1.3 治療方法

對照組：應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)肌腱斷端及腱周組織。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。先用堿性肥皂涂抹傷口邊緣，刷洗三次，直接用生理鹽水沖去清水，再以生理鹽水、過氧化氫溶液、碘伏輪流一次沖洗傷口，全過程重復(fù)三次。為充分顯露創(chuàng)口，“Z”形延長傷口，在顯微鏡視野中修整肌腱斷端，盡量保證肌腱外膜完整性，找到肌腱斷端、適當(dāng)修整肌腱周圍軟組織；在肌腱斷端無張力及排除了傷口內(nèi)瘀血條件下，行改良Kessler 法，用單根5/0 縫線縫合肌腱，并以連續(xù)內(nèi)翻針法用8/0 縫合線縫合肌腱外膜，使其表面光滑平整，肌腱纖維毛刺無外露，用7/0 肌腱縫合線間斷外翻縫合損傷的腱鞘。采取減張縫合針法連接神經(jīng)，術(shù)中止血帶不可連續(xù)長時間使用，只要間斷束縛達到徹底止血效果即可；在徹底止血后，依據(jù)良好的術(shù)野精細縫合所有皮下組織，術(shù)野內(nèi)滲血基本停止后，生理鹽水沖洗傷口；在肌腱縫合處用肌腱防粘膜包裹，在護士的配合下清點器械與紗布，確認(rèn)數(shù)量無誤后，用3/0 絲線縫合；置橡皮引流條，無菌紗布包扎傷口。斷裂肌腱均于傷后6 h 內(nèi)完成修復(fù)，傷口均Ⅰ期閉合。手術(shù)結(jié)束后用石膏托對患肢進行充分的保護，固定患指，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，即腕關(guān)節(jié)掌屈30°，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲位，為無張力狀態(tài)。注意早期（術(shù)后3 d）的手指活動，在醫(yī)生指導(dǎo)下每日進行被動屈指、主動伸指訓(xùn)練，頻率為5～6 次/min，每次伸屈動作各10 組，患者傷口拆線后給予理療等康復(fù)治療。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，密切觀察傷口變化。

觀察組：手術(shù)方式與單純顯微外科組完全相同，術(shù)后即開始用血塞通注射液400 mg 加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 mL 中，1 次/d 靜脈輸液，14日為一個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手指活動度

參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]，分別于治療后4 周和8 周按照美國外科學(xué)會[2]所提出的測量主動活動度TAM 的方法進行評價，治療后主動活動度大于或等于220°為優(yōu)秀；200～220°為良好，180～200°為尚可；180°為差。患者臨床效果優(yōu)良率= (優(yōu)秀+良好) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 手指疼痛度

疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：計分量表為目視模擬標(biāo)尺法VAS，由患者自行在量表尺上指出表示疼痛程度的分?jǐn)?shù)，數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重，0～3 分痛感最低，4～6分痛感能忍受，7～10 分為中度至重度疼痛。

1.4.3 血液流變學(xué)

兩組患者于治療前后空腹抽取肘前靜脈血5 mL，采用自動血液學(xué)流變儀對比兩組全血黏度和血漿黏度的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，總體率之間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗，等級之間的比較采用秩和檢驗法。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水平α=0.05。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）（n,%）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）（n,%）

電鋸傷 切割傷 拇指 中指 示指對照組(n=16) 13(81.25) 3(18.75) 39.76±4.12 2.63±0.87 7(43.7) 9（56.3） 5（31.3） 5（31.3） 6（37.4）觀察組(n=23) 19(82.60) 4(17.40) 40.98±1.34 2.56±0.66 12(33.3) 11（66.7） 6（18.8） 8（34.8） 9（56.3)性別 平均年齡 平均傷口長度（cm） 外傷原因 受傷部位男女

2 結(jié)果

2.1 手指活動度比較

經(jīng)治療后對照組2 例患者的手指活動度＜180°，觀察組的所有患者手指活動度均＞180°，兩組手指活動度的優(yōu)良率分別為6 例（37.5%）、16 例（69.6%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.672，P=0.031＜0.05，表2）。

表2 兩組手指活動度比較（n,%）

2.2 手指疼痛度比較

經(jīng)治療，觀察組有6 例感到輕度疼痛，僅2 例感到重度疼痛，而對照組16 例疼痛程度均在中度以上(表3)。

表3 兩組手指疼痛度比較

2.3 血液流變學(xué)比較

兩組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后對照組血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前未見明顯改善（P＞0.05），觀察組全血高、低切黏度，血漿黏度較治療前明顯改善（P＜0.05），相比對照組，觀察組血液流變學(xué)降幅顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

3 討論

手部屈肌腱損傷常見于臨床手外傷病例中，由于屈肌腱功能特殊，主要體現(xiàn)在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)上，不但難以修復(fù)，還難以防止術(shù)后與周圍的組織粘連。因此長期以來，解剖學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科都在研究屈肌腱的解剖結(jié)構(gòu)、生理作用，目的在于尋找最適宜的縫合技術(shù)，甚至移植方法與替代的移植材料，例如生物屏障材料的開發(fā)與應(yīng)用，多種新概念康復(fù)訓(xùn)練等，但臨床上，肌腱修復(fù)術(shù)后的患者只能保持在制動狀態(tài)，而正是這種狀態(tài)促成了肌腱粘連，手功能無法妥善恢復(fù)[4]。

以往認(rèn)為肌腱本身并不具有愈合的功能，在手術(shù)過程中經(jīng)常會對患者淺肌腱和鞘管進行切除，這樣傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)方法會在一定程度上增加粘連的發(fā)生率[5]。而隨著認(rèn)知的不斷提高，意識到肌腱自身具有修復(fù)和增殖的能力，運用顯微外科技術(shù)對手部肌腱損傷患者實施治療，在一定的程度上更好地恢復(fù)了手部功能，改善了患者的臨床癥狀[6]。

本研究認(rèn)為，使用顯微外科技術(shù)進行傷口縫合，在顯微鏡下進行操作，與肉眼下操作相比具有以下特點：⑴使用顯微器械，觀察細致，操作準(zhǔn)確，有助于動作輕緩，對腱周組織二次創(chuàng)傷極小，保證了腱面的光滑程度；⑵視野內(nèi)可清楚觀察到相關(guān)各種組織的解剖層次，能清晰辨認(rèn)出各種細微甚至超微血管或神經(jīng)等，有助于判斷組織損傷界限，辨別組織損傷程度；⑶有效的止血，可有效減少手術(shù)局部術(shù)后滲血、血腫機化，減少肌腱與周圍組織瘢痕粘連；⑷修復(fù)與肌腱相關(guān)的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，如腱周膜、腱紐、腱鞘等，最大程度地恢復(fù)了肌腱內(nèi)部血運建立的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，為肌腱內(nèi)愈合提供了保障[7]。其次，配合中藥制劑血塞通聯(lián)合治療，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌腱損傷屬于“筋傷”范疇，其病因多由于氣血運行不暢、筋脈失養(yǎng)從而出現(xiàn)筋肉萎縮拘攣、筋拘不伸、活動受限、關(guān)節(jié)僵硬，因此，常以疏通氣血、滑利關(guān)節(jié)作為主要治療方法[8]。本研究中加用血塞通治療的患者其血液流變學(xué)指標(biāo)較對照組明顯改善，促進了血液流動，加快了肌腱部組織的營養(yǎng)供應(yīng)，有助于粘連組織的修復(fù)。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，血塞通注射液中含有的有效成分三七總皂苷，具有改善微循環(huán)之作用[9-11]。研究認(rèn)為，肌腱的愈合有外源性愈合及內(nèi)源性愈合兩種方式[12]。外源性愈合理論認(rèn)為肌腱必須依靠周圍組織增生出足夠肉芽組織，依靠其粘連，才能使周圍血管往內(nèi)部生長，以提供足量營養(yǎng)，改善氧化功能，促進肌腱愈合[13]。而內(nèi)源性愈合理論則著重于肌腱本身的自愈能力，肌腱斷裂后不久，就能在斷端表面發(fā)生初步的愈合過程，而提供愈合功能的細胞來自肌腱本身，但肌腱愈合并不是非粘連不可，內(nèi)源性愈合就完全不需要通過相關(guān)血管及外膜與肌腱的粘連方式來進行[14]。雖然在肌腱愈合的過程中，兼具內(nèi)外兩種源性的愈合方式，但機體的營養(yǎng)狀態(tài)與所處的環(huán)境，決定了以何種愈合方式為主，若患者所處營養(yǎng)狀態(tài)良好，則肌腱能夠得到足夠的營養(yǎng)以支持內(nèi)源性愈合[15]。促進內(nèi)源性愈合的發(fā)生，就能夠在一定程度上減少外源性愈合參與的份額。因此，結(jié)合本文研究，顯微外科手術(shù)參與了患者外源性愈合[16]，而血塞通則是通過改善血液流動、增加局部血液組織營養(yǎng)供應(yīng)、改善氧化功能來促進肌腱的愈合。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)治療前后比較（±s）

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：對照組治療前后比較，＃P＞0.05；觀察組治療前后比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較*P＜0.05

組別 n 全血高切黏度（mPa·s） 全血低切黏度（mPa·s） 血漿黏度（mPa·s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 16 5.76±0.71 5.31±1.21＃ 12.14±3.78 11.45±2.63＃ 1.78±0.43 1.72±0.64＃觀察組 32 5.14±0.64 4.71±1.31* 12.07±3.15 10.27±1.73* 1.74±0.52 1.02±0.23*

綜上所述，血塞通聯(lián)合顯微外科手術(shù)可以有效降低手部屈肌腱組織粘連程度，減輕患指疼痛程度，改善血流變學(xué)指標(biāo)，顯著解決了手屈肌腱粘連所帶來的功能恢復(fù)難題，其治療方案值得臨床進一步推廣和實施，同時，其防止粘連的具體作用機制值得臨床進一步探索和研究。