吳月，齊爽，劉燕

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2.麻醉科）

錘狀指畸形是由于手指伸肌腱在Ⅰ區(qū)斷裂造成的末節(jié)主動(dòng)伸指不能的畸形，是臨床上一種常見的手指末節(jié)損傷[1]。其中大部分為伸肌腱于止點(diǎn)處的斷裂或撕脫[2]。治療上需要重建伸肌腱止點(diǎn)，恢復(fù)DIP 關(guān)節(jié)伸屈肌力的平衡。具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，微型錨釘在伸肌腱止點(diǎn)重建方面已經(jīng)有了較廣泛的應(yīng)用[3]。本科自2010-2018年對(duì)83 例閉合性止點(diǎn)撕脫性錘狀指，應(yīng)用微型骨錨進(jìn)行止點(diǎn)重建手術(shù)，其中43 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 83 例 83 指，女 51 例，男 32 例；年齡 35～63 歲，平均 42 歲。指別：示指 14 例，中指 39 例，環(huán)指15 例，小指15 例。受傷至手術(shù)時(shí)間：1 h～5 d，損傷性質(zhì)均為不同程度外力導(dǎo)致的閉合性錘狀指，不伴有外傷導(dǎo)致的局部皮膚碾挫、血運(yùn)障礙。術(shù)前患指拍正側(cè)位X 線片，排除合并止點(diǎn)撕脫性骨折，并且術(shù)中探查為伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂。

1.2 手術(shù)方法

指神經(jīng)阻滯麻醉下，使用指根止血帶，取遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“C”形切口 52 例，“S”形切口 31 例，逐層切開至肌腱層，顯露伸肌腱斷端及遠(yuǎn)節(jié)指骨基底伸肌腱止點(diǎn)部位，探查見伸肌腱終腱自止點(diǎn)處撕脫、斷裂。適當(dāng)游離伸肌腱斷端，保護(hù)DIP 關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、指骨骨膜。向遠(yuǎn)處牽拉伸肌腱斷端，判斷其張力大小。鉆入1 mm 克氏針1 枚將DIP 關(guān)節(jié)固定于伸指0°～10°位，在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底原伸肌腱止點(diǎn)處搔刮骨面，促進(jìn)肌腱-骨愈合（注意防止鉆孔部位皮質(zhì)骨過少，影響骨錨穩(wěn)定性）。使用專用鉆頭在止點(diǎn)中央部位斜向掌側(cè)45°鉆孔29 例，垂直骨面鉆孔54 例，將錨釘頂入，尾翼張開，牽拉尾線錨釘無活動(dòng)。用錨釘尾部縫合線水平褥式縫合伸肌腱，將伸肌腱斷端牽拉至原止點(diǎn)部位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸指位石膏固定。2 周創(chuàng)口愈合后拆線，6 周后拔除克氏針，拆除石膏，逐步系統(tǒng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

83 例術(shù)后隨訪 3～60 個(gè)月，平均 10.4 個(gè)月，其中25 例術(shù)后3 個(gè)月失訪。根據(jù)Crawford 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu) 36 例，良 18 例，可 16 例，差 13 例。隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥43 例，延續(xù)隨訪14～60 個(gè)月，平均26 個(gè)月。

近期并發(fā)癥：術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，共22 例，包括感染 2 例，指甲畸形 1 例，疼痛 2 例，克氏針固定失敗1 例，皮膚壞死1 例，伸直位關(guān)節(jié)僵直（主被動(dòng)屈曲障礙）6 例，線結(jié)反應(yīng)3 例，錘狀指復(fù)發(fā)（主動(dòng)欠伸DIP 關(guān)節(jié)角度降至術(shù)前或較術(shù)前增加）5例，骨錨脫出1 例。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后3 個(gè)月后出現(xiàn)的并發(fā)癥，共21 例，包括疼痛1 例，線結(jié)反應(yīng)7 例，錘狀指復(fù)發(fā) 7 例，伸直位關(guān)節(jié)僵直2 例，骨錨脫出4例。骨錨脫出病例中3 例采用斜向掌側(cè)45°鉆孔，1例采用垂直骨面鉆孔（表1）。

表1 本組43 例術(shù)后并發(fā)癥情況(n)

感染患者經(jīng)抗炎、換藥治療后創(chuàng)口愈合。1 例患者于術(shù)后5 周不慎將克氏針拔除，改用鋁板外固定，術(shù)后6 周功能恢復(fù)可。1 例皮膚壞死病例可能為手術(shù)切開層次過淺，導(dǎo)致皮膚血運(yùn)障礙，局部換藥后，創(chuàng)面自行愈合，殘留DIP 關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈曲功能障礙。關(guān)節(jié)僵直患者行功能訓(xùn)練后較前緩解，未經(jīng)進(jìn)一步手術(shù)?？p線反應(yīng)，骨錨脫出患者行手術(shù)拆除縫合線或錨釘后，創(chuàng)口愈合。錘狀指復(fù)發(fā)14 例中8 例行關(guān)節(jié)融合術(shù)，其他患者未行進(jìn)一步手術(shù)治療。

3 討論

錘狀指是指由于近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)，外力作用于指端，或因伸肌腱裝置處于收縮狀時(shí)，屈肌腱強(qiáng)力收縮而破壞了伸肌腱終腱的解剖結(jié)構(gòu)，造成腱的連續(xù)性中斷，喪失伸DIP 關(guān)節(jié)的功能[4]。治療的目的是恢復(fù)DIP 伸屈肌力的平衡。伸肌腱于止點(diǎn)處的斷裂或撕脫，需要手術(shù)重建伸肌腱止點(diǎn)，傳統(tǒng)手術(shù)方法有很多，包括 Ishiguro 法[5]、鉆孔縫合法[6]、抽出鋼絲法、紐扣固定法[7]等。隨著骨錨的發(fā)明，微型骨錨也逐漸被應(yīng)用于錘狀指的治療，臨床效果滿意，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn)[8]。

本組應(yīng)用微型螺釘治療新鮮閉合止點(diǎn)撕脫性錘狀指 83 例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 43 例（51.8%），明顯高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)通常僅隨訪至術(shù)后3 個(gè)月，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥并未予以充分重視。本組隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)近期、遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。

出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因分析有以下幾個(gè)方面：⑴局部疼痛多發(fā)生在術(shù)后早期。早期的疼痛多由痛性瘢痕導(dǎo)致，適當(dāng)理療后，隨著瘢痕成熟后，疼痛自行緩解；遠(yuǎn)期疼痛原因考慮為關(guān)節(jié)屈伸肌腱力量失衡，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生疼痛，行關(guān)節(jié)融合后，疼痛消失；⑵線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率較高，以遠(yuǎn)期出現(xiàn)居多，這可能是由于DIP 關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚菲薄，伸肌腱終腱也較扁薄，應(yīng)用的微型螺釘尾線為4/0 Ethibond 縫合線，直徑稍粗，質(zhì)地較滑，縫合伸肌腱后通常需要打結(jié)3～4 個(gè)，才能夠防止因結(jié)節(jié)滑脫，止點(diǎn)重建失敗，這樣不可避免地對(duì)局部皮膚產(chǎn)生刺激癥狀，甚至突出至背側(cè)皮膚以外?；谏鲜鏊伎迹糠植捎靡訢IP關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋為中心的“C”形切口，自肌腱表面銳性分離，形成向一側(cè)翻轉(zhuǎn)的皮瓣，覆蓋術(shù)區(qū)。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，“C”形切口線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)“S”形切口；⑶術(shù)后DIP 關(guān)節(jié)僵直，多與患者術(shù)后未配合功能訓(xùn)練有關(guān)，給予理療、主被動(dòng)功能訓(xùn)練后癥狀好轉(zhuǎn)。本組中3 例術(shù)后早期出現(xiàn)不同程度交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；⑷雖然McCallister 等比較骨錨法與抽出鋼絲法療效無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是本組病例錘狀指復(fù)發(fā)率較高，尤其以術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)居多，考慮與錘狀指伸肌腱止點(diǎn)撕脫性質(zhì)及骨錨固定特點(diǎn)有關(guān)。應(yīng)用骨錨重建止點(diǎn)，與抽出鋼絲法相比，重建的止點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn)，而不是一個(gè)面，雖然術(shù)中搔刮末節(jié)基底背側(cè)骨面，希望增加骨與肌腱的愈合，但是拉力主要集中在錨釘-縫合線部位，因此，隨著長(zhǎng)期手指DIP 關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，容易造成肌腱止點(diǎn)的再次撕裂，導(dǎo)致錘狀指的復(fù)發(fā)；⑸骨錨脫出與患者骨質(zhì)疏松、術(shù)中反復(fù)鉆孔等因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]骨錨的鉆入方向多為止點(diǎn)中央部位斜向掌側(cè)45°，本組中還大量采用了垂直骨面方向鉆孔。術(shù)后出現(xiàn)骨錨脫出的4 例，僅有1 例為垂直方向，可能由于前者骨錨的方向與縫合線張力的方向不在一條水平線上，減少了該方向的牽拉力，對(duì)防止骨錨脫出有一定作用，但是病例數(shù)較少，還需進(jìn)一步證實(shí)。

通過術(shù)后并發(fā)癥觀察，我們有以下幾點(diǎn)建議：⑴手術(shù)采用以DIP 關(guān)節(jié)背側(cè)“C”形切口，自肌腱表面銳性分離，形成向一側(cè)翻轉(zhuǎn)的皮瓣覆蓋術(shù)區(qū)，減少術(shù)后粘連和縫線反應(yīng)；⑵術(shù)中避免反復(fù)鉆孔，以防止術(shù)后骨錨脫出；⑶充分估計(jì)，并向患者明確交代可能發(fā)生的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，增加隨訪時(shí)間，重視遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，避免醫(yī)患糾紛；⑷微型骨錨需進(jìn)一步改良，減小縫合線的直徑，提高縫合線的強(qiáng)度、防滑性，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有一定作用。