仇申強(qiáng)，張迪，孫法威，王增濤

（1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 手足外科，山東 濟(jì)南 250021；2.平原縣人民醫(yī)院 骨科，山東 德州 253100）

髂腹部帶蒂皮瓣是臨床上最常用的創(chuàng)面修復(fù)方法之一，顧玉東院士也提倡用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[1]。該皮瓣切取方法多樣，可以覆蓋各種類型的上肢創(chuàng)面，臨床應(yīng)用較廣[2-5]。為了縮小切口、節(jié)約皮膚，可以設(shè)計(jì)短蒂髂腹部皮瓣，但是伴有制動(dòng)困難、易撕脫、切口創(chuàng)面外露、滲出多、易糜爛等缺點(diǎn)。VSD 技術(shù)自發(fā)明以來，臨床應(yīng)用越來越廣[6]。2014年10月-2017年7月，我們?cè)诙痰禀母共繋У倨ぐ甑牡俨恐車鷳?yīng)用VSD 技術(shù)修復(fù)手部創(chuàng)傷19 例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 19 例，男 14 例，女 5 例；年齡 2～52 歲，平均26 歲。損傷原因：切割傷2 例，擠壓傷16 例，爆炸傷1 例。軟組織缺損面積：1.0 cm×1.0 cm～24.5 cm×16.5 cm。急診修復(fù)7 例，傷后11～71 d 待創(chuàng)面穩(wěn)定后修復(fù)11 例，外傷術(shù)后瘢痕攣縮擇期手術(shù)1 例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，常規(guī)雙氧水、生理鹽水及洗必泰反復(fù)泡洗，徹底止血。根據(jù)受區(qū)皮膚缺損部位、形態(tài)及缺損面積，于同側(cè)髂腹部設(shè)計(jì)并切取皮瓣（通常將供區(qū)局限于髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下的區(qū)域）。皮瓣以旋髂淺動(dòng)脈和（或）腹壁淺動(dòng)脈為軸心血管，或僅以其皮支為皮瓣的軸心血管。充分止血后，供區(qū)切口皮內(nèi)縫合，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，縫合后刀口用凡士林油紗覆蓋，放置薄層無菌紗布，調(diào)整皮瓣及其蒂部至松弛位，在蒂部腹側(cè)及創(chuàng)面區(qū)域放置VSD 敷料及無菌紗布，貼半透膜，負(fù)壓吸引。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓調(diào)節(jié)至10～100 kPa，予生理鹽水持續(xù)沖洗，5～10 d 后更換VSD 敷料，術(shù)后7～10 d 可讓患者攜帶便攜式負(fù)壓泵出院，于院外繼續(xù)維持負(fù)壓吸引。術(shù)后12～14 d 拆除VSD 并拆除切口縫線，如仍有創(chuàng)面遺留可繼續(xù)應(yīng)用VSD，如切口干燥，可僅于手、腕部貼半透膜呈“腸系膜”樣粘貼至腹部皮膚達(dá)到減張、制動(dòng)目的。術(shù)后3～4 手術(shù)斷蒂，腹部殘留創(chuàng)面清創(chuàng)止血后皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，斷蒂前應(yīng)用VSD 2～4 次，本組病例斷蒂后供、受區(qū)刀口全部Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀臃腫不明顯，供區(qū)愈合良好，僅留有線狀瘢痕。

3 討論

3.1 髂腹部皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

帶蒂髂腹部皮瓣具有術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位、皮膚軟、質(zhì)地差、不易攜帶感覺神經(jīng)等缺點(diǎn)，但即便如此，卻因手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用依然較多[7-8]。所以，如何揚(yáng)長(zhǎng)避短，也是臨床醫(yī)生時(shí)常探討的問題。通常醫(yī)生會(huì)有意地設(shè)計(jì)較長(zhǎng)的蒂部，從而增加患側(cè)上肢的活動(dòng)范圍，一定程度上減輕了痛苦，然而，這樣卻形成了“無效蒂”。同時(shí)，髂腹部局部汗?jié)n或滲出較多，加上創(chuàng)面遺留，極易造成切口感染、傷口糜爛等情況，所以，將蒂部設(shè)計(jì)成“管”狀以封閉蒂部創(chuàng)面、減少滲出成為常規(guī)方案。不管是“無效蒂”還是“管”狀蒂，都使供區(qū)切取的皮膚大于甚至遠(yuǎn)大于受區(qū)所需要的皮膚。這必然增加了切口的長(zhǎng)度，浪費(fèi)了皮膚，增加了損害。當(dāng)然，為了避免或減少“無效蒂”，我們可以設(shè)計(jì)短蒂髂腹部帶蒂皮瓣。但極易導(dǎo)致切口無法直接縫合、遺留創(chuàng)面，因蒂部較短，患肢的活動(dòng)受到限制，同時(shí)又顧忌會(huì)出現(xiàn)撕裂、扭轉(zhuǎn)、卡壓等并發(fā)癥，術(shù)后的制動(dòng)難度增加，蒂部的護(hù)理難度加大，同時(shí)換藥次數(shù)增多，這些都會(huì)增加患者的精神壓力和肉體的痛苦程度[9]。

3.2 VSD技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

VSD 是一種優(yōu)良的創(chuàng)面封閉、保護(hù)以及引流的技術(shù)，臨床應(yīng)用較廣[10]。結(jié)合其優(yōu)勢(shì)，我們將短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的蒂部周圍覆蓋VSD 敷料，給予持續(xù)負(fù)壓吸引，取得了良好的臨床效果。具體優(yōu)點(diǎn)如下：⑴充分發(fā)揮了短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的優(yōu)勢(shì)，避免了“無效蒂”的形成及皮膚的浪費(fèi)，減少了手術(shù)瘢痕，從而盡可能地減輕了供區(qū)損傷。為了更充分地節(jié)約和利用皮膚，縮短切口，也可以設(shè)計(jì)成“負(fù)蒂”，即皮瓣Ⅰ期僅覆蓋創(chuàng)面的大部分而不是全部，待斷蒂時(shí)將剩余部分再?gòu)牡俨康慕似つw一并切??；⑵VSD 技術(shù)既可以吸除切口及創(chuàng)面的滲液，又能防止外界細(xì)菌的植入，減少切口、創(chuàng)面糜爛和感染的發(fā)生幾率；⑶通過調(diào)整患肢的位置、紗布及VSD 敷料，既能夠保障皮瓣處于無扭轉(zhuǎn)、無卡壓的松弛位置，又可使患肢維持于較為舒適的位置，減少長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位的痛苦，從而避免短蒂髂腹部帶蒂皮瓣易扭轉(zhuǎn)、卡壓從而影響血運(yùn)的缺點(diǎn)；⑷VSD 半透膜具有很強(qiáng)的制動(dòng)與固定作用，能起到“軟石膏”的作用，不需額外的繃帶或腹帶等固定，可以避免短蒂髂腹股溝帶蒂皮瓣易撕裂的缺點(diǎn)，同時(shí)也可減輕患者擔(dān)心皮瓣撕裂的心理壓力，可以“毫無顧忌”地活動(dòng)和安心睡眠，減輕患者精神負(fù)擔(dān)；⑸可減少換藥次數(shù)，尤其是避免術(shù)后1周內(nèi)的反復(fù)多次的換藥，能減少因換藥疼痛造成的精神緊張次數(shù)并減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。而且VSD可以隔絕切口及創(chuàng)面，使創(chuàng)面處于一個(gè)相對(duì)干爽的環(huán)境，避免了長(zhǎng)期處于切口和創(chuàng)面滲出、糜爛、異味等環(huán)境中，減輕了患者痛苦和精神煎熬。缺點(diǎn)：術(shù)后需要更換2～3 次VSD 敷料，更換時(shí)需要耐心仔細(xì)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 VSD 治療

圖6 術(shù)后外觀

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴放置VSD 敷料時(shí)宜置于蒂部腹側(cè)，不宜環(huán)繞蒂部全部放置，避免卡壓蒂部影響血運(yùn)；⑵放置敷料前宜先調(diào)整皮瓣及患肢的位置，使皮瓣處于松弛位，同時(shí)調(diào)整患肢盡可能處于較為舒適的位置；可以適當(dāng)放置紗布以起固定和維持作用；⑶為了避免切口滲出的引流不暢，影響負(fù)壓吸引效果，宜在切口處放置油紗后再放置一窄條，薄層紗布，并延伸至VSD 敷料處；⑷VSD 敷料內(nèi)可放置沖洗管，持續(xù)或間斷地予生理鹽水沖洗，避免VSD 敷料（聚乙烯酒精水化海藻鹽）失水變硬壓迫皮膚而致皮膚水皰形成甚至潰瘍；⑸術(shù)后1～3 d 注意觀察皮瓣位置及血運(yùn)，如出現(xiàn)血運(yùn)異常，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整敷料及半透膜[11]。

綜上所述，在短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的蒂部周圍應(yīng)用VSD 技術(shù)既能發(fā)揮短蒂皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，又回避了它的缺點(diǎn)，同時(shí)還兼具了VSD 技術(shù)的吸引、封閉創(chuàng)面及制動(dòng)等作用，操作簡(jiǎn)單，效果較好，值得推廣使用。