黃金鵬 胡國(guó)強(qiáng) 傅根蓮 周玲霞 江 茜 毛瀟瀟 高 丹

淋巴結(jié)結(jié)核是臨床上最多見的肺外結(jié)核，由結(jié)核分枝桿菌通過血液或淋巴途徑感染所致，占肺外結(jié)核30%～40%，可于全身淋巴結(jié)處發(fā)病，以頸部、腋窩、腹股溝最常見，其中發(fā)生于頸部者約占90%[1]。頸淋巴結(jié)核通常采取單純西藥抗結(jié)核治療或加用局部注射等方法治療，由于淋巴結(jié)的完整包膜及其周圍組織的包裹纏繞，抗癆藥物難以進(jìn)入到淋巴結(jié)深部，結(jié)核桿菌得以在淋巴結(jié)內(nèi)部長(zhǎng)期存活，使臨床藥物治療效果受到極大影響[2]。部分患者出現(xiàn)病灶部位液化、膿腫甚至壞死、破潰，形成潰瘍、竇道、長(zhǎng)期不愈甚至產(chǎn)生耐藥結(jié)核的現(xiàn)象，而且治療療程延長(zhǎng)、藥物毒副反應(yīng)增加，治療依從性降低[3]。因此嚴(yán)重影響了患者的身心，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在正規(guī)抗結(jié)核治療的淋巴結(jié)結(jié)核患者中仍有約20%患者產(chǎn)生結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫。筆者在常規(guī)西藥抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上加用散結(jié)軟膏外涂治療結(jié)節(jié)型頸部淋巴結(jié)結(jié)核40例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月—2017 年12 月于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核病診療中心住院的頸部淋巴結(jié)核結(jié)節(jié)型（氣滯痰凝證）患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合淋巴結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，辨證分型屬于結(jié)節(jié)型（氣滯痰凝證）[5]；（2）年齡18～70 歲；（3）肝腎功能正常；（4）知曉臨床試驗(yàn)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幐噙^敏者；（2）合并有心血管、腦血管、肝臟腎臟和骨髓系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；（3）精神疾病患者；（4）非特異性頸淋巴炎、淋巴結(jié)腫瘤或先天性囊腫。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，方案為3HRZE/9RHE [前3 個(gè)月強(qiáng)化期服用異煙肼（H）0.3g，每天1 次，利福平（R）0.45g，每天1 次，吡嗪酰胺（P）0.5g，每天3 次，乙胺丁醇（E）0.75g，每天1次；后9 個(gè)月鞏固期服用利福平0.45g，每天1 次，異煙肼0.3g，每天1 次，乙胺丁醇0.75g，每天1 次]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用散結(jié)軟膏外涂腫大的頸部淋巴結(jié)處，每天4 次。散結(jié)軟膏方由黃芩、連翹、黃連各10g，夏枯草30g，浙貝母10g，貓爪草20g，玄參10g，醋狼毒20g，乳香、沒藥各10g 等諸藥制作而成，可直接用無菌棉簽將軟膏涂予腫塊局部，通過藥膏直接作用于腫塊局部。飲食上兩組均忌食辛辣刺激之物，保持心情愉悅、情緒平穩(wěn)，避免過度勞累，注意勞逸結(jié)合。兩組患者在治療3 個(gè)月后進(jìn)行效果觀察。

2.2 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者中醫(yī)證候積分改善情況。將腫塊大小、低熱、盜汗、乏力等主要臨床癥狀分為4 個(gè)等級(jí)，其中腫塊大小0cm2計(jì)0 分，＜2cm2計(jì)1 分，2～4cm2計(jì)2 分，＞4cm2計(jì)3 分；發(fā)熱無計(jì)0分，37.5℃～38℃計(jì)1 分，38℃～38.5℃計(jì)2 分，＞38.5℃計(jì)3 分；盜汗、乏力等癥狀無計(jì)0 分，輕計(jì)1 分，中計(jì)2 分，重計(jì)3 分。（2）觀察兩組患者治療前后淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的變化。（3）觀察兩組患者用藥后的不良作用，定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能指標(biāo)等；同時(shí)觀察患者有無胃腸道反應(yīng)及藥物過敏反應(yīng)。服藥期間嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)及局部腫塊情況，每個(gè)月B 超復(fù)查淋巴結(jié)大小情況。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床控制：腫大淋巴結(jié)吸收超過2/3，患者臨床癥狀明顯緩解或消失；顯效：腫大淋巴結(jié)吸收超過1/2，但未達(dá)到2/3，臨床癥狀得到改善；有效：腫大淋巴結(jié)略有吸收，臨床癥狀有所緩解；無效：腫大淋巴結(jié)無吸收或進(jìn)一步增大，臨床癥狀加重。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男16 例，女24 例，平均年齡（35.60±5.61）歲，平均病程（3.90±1.50）個(gè)月；右側(cè)頸部21 例，左側(cè)頸部19 例；單個(gè)淋巴結(jié)受累11 例，2 個(gè)及以上淋巴結(jié)受累29 例；平均淋巴結(jié)直徑（3.01±1.62）cm。觀察組男17 例，女23 例，平均年齡（36.40±4.91）歲，平均病程（3.80±1.60）個(gè)月；右側(cè)頸部18 例，左側(cè)頸部22 例；單個(gè)淋巴結(jié)受累13例，2 個(gè)及以上淋巴結(jié)受累27 例；平均淋巴結(jié)直徑（2.94±1.52）cm。兩組患者均伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.2 兩組臨床療效比較 觀察組臨床控制13 例，顯效13 例，有效10 例，無效4 例，總有效率90.00%。對(duì)照組臨床控制7 例，顯效9 例，有效13 例，無效11例，總有效率72.50%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組患者在治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均降低[觀察組：（3.01±2.21）比（7.87±2.35），對(duì)照組：（4.21±2.23）比（7.64±2.47），P 均<0.05]；觀察組治療后中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對(duì)照組[（3.01±2.21）比（4.21±2.32），P<0.05]。

3.4 兩組治療前后血T 淋巴細(xì)胞亞群比較 兩組患者治療前血CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后血CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)均有明顯提高，且觀察組患者血CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組（P 均<0.05），見表1。

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生白細(xì)胞減少1 例，肝功能損傷2 例，胃腸道反應(yīng)3 例，皮疹1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率17.50%（7/40）；對(duì)照組出現(xiàn)白細(xì)胞減少2 例，肝功能損傷2 例，胃腸道反應(yīng)3例，皮疹1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%（8/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4 討 論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核屬中醫(yī)“瘰疬”“老鼠瘡”等范疇。其發(fā)病多因外感癆蟲，情志所傷，憂思恚怒，肝氣郁結(jié)，氣郁傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，結(jié)于頸項(xiàng)而成。或因肺腎陰虧，以致陰虛火旺，肺津不能輸布，灼津?yàn)樘?，痰火凝結(jié)成核于頸部。因此該病病機(jī)主要為氣滯痰凝，治以疏肝解郁，化痰散結(jié)消核[7]。目前頸部淋巴結(jié)核治療主要以內(nèi)外中西醫(yī)結(jié)合并治為主，西醫(yī)主要為規(guī)范抗結(jié)核治療方案，常規(guī)使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物，中醫(yī)治療頸部淋巴結(jié)核的方法很多，多為外敷內(nèi)服，并有一定的療效[8-12]。

表1 兩組結(jié)節(jié)型頸部淋巴結(jié)核患者治療前后血T 淋巴細(xì)胞亞群比較（%）

表1 兩組結(jié)節(jié)型頸部淋巴結(jié)核患者治療前后血T 淋巴細(xì)胞亞群比較（%）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05；對(duì)照組采用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用散結(jié)軟膏外涂；CD：白細(xì)胞分化抗原

分組觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)40 CD3+CD4+CD8+60.40±3.51 80.60±5.43*△35.40±5.37 49.20±6.36*△30.20±3.42 44.08±4.28*△40 61.00±3.42 71.50±4.05*35.50±5.41 41.10±3.51*30.30±3.40 38.20±3.43*

本研究觀察組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用散結(jié)軟膏外涂，通過局部藥物滲透入皮膚直接抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng)，同時(shí)達(dá)到清熱解毒、化痰軟堅(jiān)、消腫散結(jié)之功效。該散結(jié)軟膏方中夏枯草、貓爪草、狼毒均具有直接抑制結(jié)核菌的作用[13-14]。黃芩、連翹、黃連能清熱解毒、燥濕瀉火；浙貝母消熱化痰、通經(jīng)下乳、消腫散結(jié)；玄參具有滋陰降火、散結(jié)、補(bǔ)充體力、增強(qiáng)免疫之效；乳香和沒藥可消炎防腐、活血止痛、消腫生肌、調(diào)氣活血。本研究中，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，治療后血T 淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)均有明顯升高（P<0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率未增加。

綜上所述，散結(jié)軟膏外涂聯(lián)合抗結(jié)核化療治療結(jié)節(jié)型頸部淋巴結(jié)核，可提高療效，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。