包曙輝 林 玲 郭新海

甲狀腺腫瘤是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌腺腫瘤，其發(fā)病率為4%～7%，以良性多見(jiàn)，惡性甲狀腺腫瘤的占比約為5%[1]。甲狀腺癌具有生長(zhǎng)速度緩慢、生物學(xué)行為較好等特點(diǎn)，甲狀腺全切術(shù)是目前臨床治療甲狀腺癌的重要術(shù)式之一，其與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可能會(huì)部分切除甚至全部切除甲狀旁腺，使甲狀旁腺功能?chē)?yán)重減弱[2-3]。但術(shù)中應(yīng)用納米碳注入甲狀腺可使其與周?chē)馨徒Y(jié)出現(xiàn)黑染，而甲狀旁腺并未著色，因此，理論上在手術(shù)操作中可有效區(qū)分甲狀旁腺與淋巴結(jié)[4]。本研究分析35 例甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用納米碳對(duì)其淋巴結(jié)處理及甲狀旁腺的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年1 月—2018 年3 月浙江省舟山市中醫(yī)院普外科行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者70 例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，將患者分為干預(yù)組與對(duì)照組，各35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且所有患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）經(jīng)術(shù)前針吸、術(shù)中冰凍病理證實(shí)為甲狀腺癌；（2）單側(cè)腺葉癌灶，出現(xiàn)對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或出現(xiàn)雙側(cè)腺葉癌灶；（3）接受手術(shù)治療，且符合手術(shù)適應(yīng)證；（4）同意并完成術(shù)后隨訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往行手術(shù)治療；（2）伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全；（3）伴有意識(shí)障礙、精神性疾病，治療依從性較差；（4）失訪、臨床資料不全。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者手術(shù)、麻醉方式和施術(shù)者均相同，均經(jīng)喉罩或氣管插管進(jìn)行全身麻醉，行頸部領(lǐng)式切口，將頸部白線切開(kāi)。對(duì)照組術(shù)中緊貼腺體結(jié)扎，將甲狀腺上、中、下極血管切斷，并注意避免影響甲狀旁腺血供狀況，術(shù)中未應(yīng)用納米碳。術(shù)后1～2天，采取靜脈補(bǔ)鈣每天3g；術(shù)后3 天～3 個(gè)月，口服鈣劑每天2.4g，骨化三醇每天0.5μg，維生素D 每天250U；術(shù)后3～6 個(gè)月，口服維生素D 用量減半（每天125U），鈣劑用量減半（每天1.2g）。干預(yù)組術(shù)中應(yīng)用納米碳，游離局部甲狀腺外科前方及外側(cè)包膜，使患側(cè)甲狀腺前方顯露；為減少甲狀腺周?chē)馨凸芫W(wǎng)的破壞，暫不游離甲狀腺側(cè)方和后方。依據(jù)患者甲狀腺體積狀況，于雙側(cè)腺葉上、中、下三點(diǎn)各注入納米碳0.1～0.3mL，注意避免注入瘤體內(nèi)，注入30min 后行手術(shù)治療。術(shù)后處理與對(duì)照組相同。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、轉(zhuǎn)移數(shù)、中央?yún)^(qū)清掃組織中甲狀旁腺的檢出情況及手術(shù)前后甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血鈣水平的變化情況，統(tǒng)計(jì)干預(yù)組淋巴結(jié)黑染數(shù)等情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析法，計(jì)數(shù)資料的比較則用χ2檢驗(yàn)、Fisher's 確切概率法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組甲狀腺癌患者一般資料比較

表1 兩組甲狀腺癌患者一般資料比較

注：對(duì)照組術(shù)中未應(yīng)用納米碳；干預(yù)組術(shù)中應(yīng)用納米碳

組別對(duì)照組干預(yù)組χ2/t 值P 值例數(shù)35 35男/女（例）14/21 11/24 0.25 0.62年齡（歲）49.96±9.14 51.78±8.79 0.85 0.40腫瘤直徑（cm）3.86±0.92 3.58±0.88 1.30 0.20病理類(lèi)型（例）乳頭狀癌32 30髓樣癌濾泡癌2 1 1 4 2.20 0.33

3.2 兩組患者淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況比較 干預(yù)組平均每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)較對(duì)照組明顯增多（P＜0.01）；兩組患者檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及甲狀旁腺檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組甲狀腺癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、轉(zhuǎn)移數(shù)及甲狀旁腺檢出率比較（枚）

表2 兩組甲狀腺癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、轉(zhuǎn)移數(shù)及甲狀旁腺檢出率比較（枚）

注：對(duì)照組術(shù)中未應(yīng)用納米碳；干預(yù)組術(shù)中應(yīng)用納米碳

組別對(duì)照組干預(yù)組χ2/t 值P 值例數(shù)35 35淋巴結(jié)清掃數(shù)6.13±1.96 10.07±3.15 6.28＜0.01淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)3.57±1.14 3.85±1.03 1.08 0.28甲狀旁腺檢出率[例（%）]5（14.29）1（2.86）1.64 0.20

3.3 兩組患者甲狀腺黑染結(jié)果比較 干預(yù)組應(yīng)用納米碳注入甲狀腺后，甲狀腺均出現(xiàn)黑染，平均每例患者中央?yún)^(qū)清掃標(biāo)本淋巴結(jié)黑染數(shù)為1～12 枚，共322枚，占檢出淋巴結(jié)總數(shù)的91.48%（322/352），平均每例患者黑染的淋巴結(jié)數(shù)為（9.20±2.24）枚，較對(duì)照組檢出的淋巴結(jié)數(shù)（6.11±1.38）枚明顯增多（P＜0.01）。

3.4 兩組患者手術(shù)前后PTH 變化情況比較 兩組患者術(shù)前PTH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，對(duì)照組患者術(shù)后1、7 天、3、6 個(gè)月PTH 水平均明顯下降（P＜0.05）；干預(yù)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PTH 水平與術(shù)前水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，干預(yù)組PTH水平明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3.5 兩組患者手術(shù)前后血鈣水平比較 兩組患者術(shù)前血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，對(duì)照組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血鈣水平明顯下降（P＜0.05）；干預(yù)組術(shù)后血鈣水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，干預(yù)組血鈣水平明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表4。兩組患者在接受補(bǔ)鈣治療的情況下，均未出現(xiàn)高鈣血癥，其中對(duì)照組出現(xiàn)低鈣癥狀6 例（17.14%），干預(yù)組3例（8.57%），兩組低鈣癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 天內(nèi)血鈣＜2.2mmol/L 無(wú)癥狀患者共32 例，其中對(duì)照組19 例，干預(yù)組13 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的低鈣血癥是甲狀腺損傷的一種主要并發(fā)癥，并且低鈣血癥發(fā)生率與甲狀腺切除范圍密切相關(guān)，通常切除范圍越大，其發(fā)生率越高[5]。對(duì)兩側(cè)腺葉均出現(xiàn)癌灶、發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，通常行甲狀腺全切術(shù)[6]。目前學(xué)者對(duì)N0 分化型甲狀腺癌能否常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的看法不一，但已有研究報(bào)道同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)用于甲狀腺癌患者的臨床治療[7-8]。如何確保甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃完全，且盡可能避免甲狀旁腺功能損傷仍是目前甲狀腺外科治療急需解決的一大問(wèn)題。

表4 兩組甲狀腺癌患者手術(shù)前后血鈣水平比較（mmol/L）

表4 兩組甲狀腺癌患者手術(shù)前后血鈣水平比較（mmol/L）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同期比較，△P＜0.05；對(duì)照組術(shù)中未應(yīng)用納米碳；干預(yù)組術(shù)中應(yīng)用納米碳

組別對(duì)照組干預(yù)組例數(shù)35 35術(shù)前2.38±0.21 2.35±0.19術(shù)后1 天1.85±0.10*2.32±0.18△術(shù)后7 天1.99±0.21*2.30±0.09△術(shù)后3 個(gè)月2.06±0.14*2.29±0.10△術(shù)后6 個(gè)月2.04±0.08*2.31±0.15△

納米碳是一種淋巴結(jié)示蹤劑，在近年來(lái)用于多種惡性腫瘤如結(jié)腸癌、胃癌及乳腺癌等淋巴結(jié)染色及清掃中起到重要作用[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組平均每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)較對(duì)照組明顯增多；干預(yù)組應(yīng)用納米碳，甲狀腺均出現(xiàn)黑染，其平均每例患者中央?yún)^(qū)清掃標(biāo)本淋巴結(jié)黑染數(shù)為1～12 枚，共322 枚，占檢出淋巴結(jié)總數(shù)的91.48%（322/352），平均每例患者黑染的淋巴結(jié)數(shù)為（9.20±2.24）枚，較對(duì)照組檢出的淋巴結(jié)數(shù)明顯增多，與上述研究報(bào)道相符[12]。結(jié)果表明，甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中注入納米碳可有效提高甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)，提高清掃的完整性及徹底性。

甲狀腺切除范圍越大，患者發(fā)生甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)性越高。據(jù)報(bào)道，行甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者中，低鈣血癥發(fā)生率高于50%，低鈣癥狀患者的占比高于20%[13]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，對(duì)照組患者術(shù)后血鈣水平均明顯下降。并且本研究患者在接受補(bǔ)鈣治療的基礎(chǔ)上，其低鈣癥狀發(fā)生率明顯低于上述研究報(bào)道，且兩組患者均未出現(xiàn)高鈣血癥；兩組低鈣癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 天內(nèi)血鈣＜2.2mmol/L 無(wú)癥狀患者共32 例，其中對(duì)照組19 例，干預(yù)組13 例。因此，在甲狀腺全切術(shù)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者甲狀旁腺功能存在一定影響，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)鈣及維生素D 顯得尤為重要。

表3 兩組甲狀腺癌患者手術(shù)前后PTH 變化情況比較（ng/L，）

表3 兩組甲狀腺癌患者手術(shù)前后PTH 變化情況比較（ng/L，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同期比較，△P＜0.05；對(duì)照組術(shù)中未應(yīng)用納米碳；干預(yù)組術(shù)中應(yīng)用納米碳；PTH：甲狀旁腺素

組別對(duì)照組干預(yù)組例數(shù)35 35術(shù)前43.79±13.24 46.05±14.25術(shù)后1 天15.58±4.22*44.96±9.13△術(shù)后7 天10.25±3.16*45.43±8.49△術(shù)后3 個(gè)月24.08±7.35*42.96±10.84△術(shù)后6 個(gè)月27.69±8.15*52.58±11.72△

既往研究表明，行Ⅵ區(qū)清掃淋巴結(jié)中應(yīng)用納米碳檢出的黑染組織中未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，表明納米碳并不會(huì)黑染甲狀旁腺，因此其對(duì)患者甲狀旁腺起到良好的保護(hù)作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者中央?yún)^(qū)清掃組織甲狀旁腺檢出率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前比較，對(duì)照組患者血PTH、鈣水平明顯下降（P<0.05），干預(yù)組手術(shù)前后血PTH、鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組比較，干預(yù)組術(shù)后血PTH、鈣水平顯著升高（P<0.05）。結(jié)果表明，納米碳可有效區(qū)分不同部位的甲狀旁腺，因此可更多地保留甲狀旁腺，這也突顯出納米碳在甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的重要性。

綜上所述，甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用納米碳可有效清掃淋巴結(jié)，對(duì)淋巴結(jié)處理及甲狀旁腺保護(hù)均具有重要作用。但本研究尚存在一定不足，如兩組患者是在補(bǔ)充鈣劑的情況下進(jìn)行血鈣水平的檢測(cè)，可能未能準(zhǔn)確反映患者術(shù)后血鈣的實(shí)際水平，且對(duì)補(bǔ)鈣類(lèi)型、用量及時(shí)間等方面未作深入分析。同時(shí)，納米碳的滲漏受諸多因素的影響，可污染到周?chē)M織而難以有效區(qū)分甲狀旁腺或淋巴結(jié)。因此，對(duì)納米碳的臨床應(yīng)用價(jià)值仍需今后進(jìn)一步分析和總結(jié)。