陳偉梅 石義容 苗琪琪 程 林 吳寶紅 徐六妹

艾滋病是一種危害極大的傳染性疾病[1]，目前尚無藥物可治愈該病[2]，只能通過藥物控制病毒載量，并采取措施避免感染等防止病情惡化[3]。但目前我國(guó)艾滋病患者因受到社會(huì)排斥和歧視普遍情緒低落，進(jìn)而影響其治療依從性，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)報(bào)復(fù)社會(huì)和自殺等負(fù)性行為。而生活質(zhì)量低下不利于艾滋病疫情的控制。特別是老年患者因經(jīng)濟(jì)、精神壓力等原因，大多不愿意住院治療，居家治療者失訪比例較高，很難保證治療效果。為此，我院從2017年7月對(duì)46例老年艾滋病患者采用個(gè)體化延續(xù)護(hù)理，旨在通過長(zhǎng)期和漸進(jìn)性的延續(xù)護(hù)理，幫助患者正視已感染艾滋病的現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)患者積極調(diào)整負(fù)性情緒，保持樂觀積極的生活狀態(tài)，確保藥物治療的持續(xù)性，降低病毒載量，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年7-12月收治的93例老年艾滋病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):符合中國(guó)疾病預(yù)防控制中心修訂的HIV/AIDS的艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥60周歲；患者知情同意接受調(diào)查和隨訪；接受隨訪管理并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理者；合并艾滋病嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤者；不能配合問卷調(diào)查或認(rèn)知功能障礙者。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組47例，男38例，女9例；年齡60～77歲，平均年齡(69.7±12.8)歲；感染途徑分別為性傳播21例，血液傳播17例，未知9例；受教育程度為初中及以下12例，中?；蚋咧?7例，大專及以上18例；社會(huì)醫(yī)療保障類別分別為職工醫(yī)療保險(xiǎn)29例，城鄉(xiāng)居醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)11例，新農(nóng)合7例。觀察組46例，男38例，女8例，年齡60～79歲；平均年齡(68.3±13.7)歲；感染途徑分別為性傳播23例，血液傳播16例，未知7例；受教育程度為初中及以下13例，中?；蚋咧?6例，大專及以上17例；社會(huì)醫(yī)療保障類別分別為職工醫(yī)療保險(xiǎn)27例，城鄉(xiāng)居醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)12例，新農(nóng)合7例。2組年齡、性別、感染途徑、受教育程度、社會(huì)醫(yī)療保障類別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用全國(guó)艾滋病數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)為所有患者建立病例檔案，內(nèi)容包括家庭住址、家庭成員、婚姻狀況、聯(lián)系方式及定期身體檢查各項(xiàng)指標(biāo)等。門診給予患者高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物及常規(guī)治療。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)措施，包括向患者發(fā)放《艾滋病知識(shí)宣傳手冊(cè)》，定期門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括身體檢查、用藥指導(dǎo)、常規(guī)健康教育，講解抗病毒治療的目的、必要性及主要不良反應(yīng)，對(duì)負(fù)性情緒嚴(yán)重的患者給予心理疏導(dǎo)，告知患者一定要堅(jiān)持治療，定期門診復(fù)查等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化延續(xù)護(hù)理，與患者簽署延續(xù)護(hù)理協(xié)議，建立艾滋病患者延續(xù)護(hù)理檔案，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建

成立艾滋病患者延續(xù)護(hù)理小組，小組成員遵循科室推薦和自愿報(bào)名原則擇優(yōu)選擇，包括艾滋病區(qū)醫(yī)師2名，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、具有3年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、溝通能力強(qiáng)的護(hù)士6名，心理咨詢師 1 名，營(yíng)養(yǎng)師1名。所有人員均經(jīng)過2周(8個(gè)課時(shí))的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

1.2.2 明確職責(zé)

制定詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理職責(zé)，醫(yī)生職責(zé)包括對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估、癥狀識(shí)別、藥物指導(dǎo)及各項(xiàng)檢查指標(biāo)分析等；心理咨詢師為存在心理問題的患者提供心理治療和情緒疏導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，為患者提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)；護(hù)士的職責(zé)包括健康教育、居家環(huán)境評(píng)估、心理干預(yù)、信息收集反饋、定期上門和微信隨訪等。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理的實(shí)施

第1個(gè)月，責(zé)任護(hù)士每2周定期上門隨訪1次,每周電話或微信隨訪1次。第1、2周責(zé)任護(hù)士對(duì)患者居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)等進(jìn)行評(píng)估，收集信息及時(shí)反饋到延續(xù)護(hù)理小組，經(jīng)小組討論分析后制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，包括適宜的運(yùn)動(dòng)方式，合理的膳食計(jì)劃等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力,避免發(fā)生感染。第3、4周根據(jù)患者需求分別由小組相應(yīng)專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù),如營(yíng)養(yǎng)不良患者由營(yíng)養(yǎng)師給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，依從性差的患者由責(zé)任護(hù)士給予健康教育，心理障礙患者視嚴(yán)重程度由心理咨詢師或護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)，醫(yī)生根據(jù)患者病情、病程、不良反應(yīng)等給予用藥指導(dǎo)。第2～6個(gè)月，責(zé)任護(hù)士每4周上門隨訪1次,隨訪的內(nèi)容主要是評(píng)估療效，患者心理變化情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、飲食及康復(fù)鍛煉計(jì)劃的執(zhí)行情況等。責(zé)任護(hù)士與患者可通過電話、微信等方式隨時(shí)溝通互動(dòng)。

1.2.4 社會(huì)支持

護(hù)理人員每次隨訪時(shí)，與家庭成員和親友溝通，鼓勵(lì)家屬和親友給予患者心理支持。醫(yī)院每月在“愛心之家”舉行1次艾滋病知識(shí)講座或病友聯(lián)誼會(huì),聘請(qǐng)生活質(zhì)量高、自護(hù)能力強(qiáng)的艾滋病患者介紹治療經(jīng)驗(yàn),樹立榜樣效應(yīng)，提高患者抗病毒治療的信心。

表1 2組病毒載量控制情況比較 [例(%)]

1.3 觀察指標(biāo)

在入組時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后比較2組以下指標(biāo)。①病毒載量和免疫功能。采集患者空腹靜脈血，采用全能型流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+水平。采用 PCR技術(shù)檢測(cè)HIV病毒載量，以全血病毒載量<50copies/mL為病毒載量控制良好， 50～100copies/mL為病毒載量控制可，>100copies/mL為病毒載量控制差。②生活質(zhì)量。采用WHO艾滋病生存質(zhì)量量表(world health organizotion quality of life questionnaire for HIV, WHOQOL-HIV)[5]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,該量表包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性、環(huán)境和精神6個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域20個(gè)問題,按照Likert 5級(jí)計(jì)分，1～5分分別表示消極的感知或體會(huì)到積極的感知或體會(huì),各領(lǐng)域評(píng)分越高表示艾滋病患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組病毒載量和免疫功能比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組病毒載量控制情況明顯好于對(duì)照組，CD4+水平明顯高于對(duì)照組。見表1、表2。

表2 2組CD4+水平比較個(gè)/μL]

2.2 2組生活質(zhì)量比較

入組時(shí)，2組患者生理、心理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性、環(huán)境和精神領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者生理、心理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性、環(huán)境和精神領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組。見表3。

3 討論

一旦感染艾滋病其治療將伴隨終身[6]，在我國(guó)受傳統(tǒng)思想影響，談艾色變，很多人一聽到艾滋病往往聯(lián)想到“濫交”“吸毒”[7-10]，因此,艾滋病患者常受到歧視，其社會(huì)活動(dòng)受到嚴(yán)重影響。調(diào)查顯示，超過90%的艾滋病患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[11-13]，大部分患者還伴有絕望、恐懼等心理障礙，這些情緒及家庭、社會(huì)環(huán)境均會(huì)對(duì)患者的身心造成不良影響，部分患者甚至自暴自棄，嚴(yán)重影響治療依從性和病毒載量的控制，甚至影響我國(guó)艾滋病疫情的控制[14]。 張曼華等[15]調(diào)查了老年艾滋病患者的心理健康狀況顯示，老年艾滋病患者的焦慮、抑郁評(píng)分明顯高于普通人群，社會(huì)支持、社會(huì)支持利用度低于普通人群，生存質(zhì)量低。因此，采取必要的護(hù)理措施提高老年艾滋病患者的生存質(zhì)量是我國(guó)艾滋病防治工作的重點(diǎn)。有研究證明,對(duì)艾滋病患者采用科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)可提高抗病毒治療率[16]，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有顯著的作用，但以我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)濟(jì)狀況，大多數(shù)艾滋病患者居家接受治療，短暫的門診就診時(shí)間難以有效開展健康教育、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。

表3 2組WHOQOL-HIV評(píng)分比較分)

為了提高居家艾滋病患者的抗病毒治療效果和生活質(zhì)量，本研究對(duì)觀察組46例老年艾滋病患者采用個(gè)性化延續(xù)護(hù)理，使患者在居家期間從健康教育、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等各方面得到持續(xù)、漸進(jìn)性的護(hù)理。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者干預(yù)6個(gè)月后病毒載量控制情況明顯好于對(duì)照組，CD4+水平明顯高于對(duì)照組。說明個(gè)性化延續(xù)護(hù)理對(duì)提高患者免疫功能，降低病毒載量有顯著的作用。規(guī)范的抗病毒治療可提高艾滋病患者的生存質(zhì)量，而且是防止艾滋病毒繼續(xù)傳播的有效措施。個(gè)性化延續(xù)護(hù)理不僅為老年艾滋病患者提供生理支持，還在心理和社會(huì)領(lǐng)域提供有力的支持，隨著病情的控制和穩(wěn)定，患者體驗(yàn)到的社會(huì)支持和社會(huì)支持利用度明顯提高。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者生理、心理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性、環(huán)境和精神領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組。

就我國(guó)目前情況而言，艾滋病患者不僅要面對(duì)就醫(yī)問題，還要面對(duì)社會(huì)和心理問題，如不能解決或緩解，會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的生活質(zhì)量。個(gè)性化延續(xù)護(hù)理通過定期隨訪及時(shí)掌握患者情況，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，與患者保持密切聯(lián)系,為患者提供信息、心理支持，可減輕患者的孤獨(dú)感，提高治療依從性。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和用藥指導(dǎo)等，提高了患者免疫力，使病毒載量得到有效控制，同時(shí)也提高了患者生活質(zhì)量。