蔣文君 楊紅 董文霞 楊軼群

[摘 要]醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容之一，醫(yī)患交流知識和技能的學(xué)習(xí)需要貫穿于醫(yī)學(xué)教育全程，落實在醫(yī)療服務(wù)實踐中。為了進一步提高醫(yī)患溝通學(xué)課程質(zhì)量，可以采用混合式教學(xué)方法，更加注重實踐與運用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，從而發(fā)揮學(xué)生的主體性作用，并在此基礎(chǔ)上促進教學(xué)過程由知識的掌握向知識的發(fā)現(xiàn)、探究與運用過渡。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)教育;醫(yī)患溝通學(xué);混合式教學(xué)

[中圖分類號] G642 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2019）09-0064-03

1998年，國際醫(yī)學(xué)教育組織制定了《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》，明確指出醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容之一。高質(zhì)量教學(xué)已經(jīng)成為高等教育的廣泛訴求，在此背景下，教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新成為教學(xué)改革的主旋律?；旌鲜浇虒W(xué)方法被賦予新的內(nèi)涵即“面對面教學(xué)”，教師角色定位發(fā)生了重大的變化。就醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)來講，混合式教學(xué)模式更加注重實踐與運用，注重學(xué)生的個體化教學(xué)。醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)患溝通不到位息息相關(guān)，然而醫(yī)學(xué)是有局限性的，這種局限來自每個生命個體的復(fù)雜性和不確定性，加之醫(yī)生與病人及其家屬的信息不對等，因此醫(yī)患交流知識和技能的學(xué)習(xí)需要貫穿于醫(yī)學(xué)教育全程，落實在醫(yī)療服務(wù)實踐中。醫(yī)者的醫(yī)患交流水平直接或間接地關(guān)聯(lián)著醫(yī)療質(zhì)量、效率和效益，影響到社會精神文明建設(shè)和物質(zhì)文明建設(shè)。

一、國內(nèi)外現(xiàn)狀

（一）國外現(xiàn)狀

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會的《福岡宣言》指出，所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系，缺少共鳴與同情應(yīng)與技術(shù)不達標(biāo)一樣，都是缺乏能力的表現(xiàn)。在國外，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校從醫(yī)學(xué)生入學(xué)開始就會對其開設(shè)醫(yī)患溝通系列課程，教學(xué)內(nèi)容涉及理論知識和實踐技能兩大模塊，主要有人際交流的技能及常見策略，基本知識，如何處理臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，與醫(yī)療同行等人員的交流溝通技巧等，而且對醫(yī)患溝通的教學(xué)活動建立規(guī)范化的、獨立的評估機制。美國醫(yī)學(xué)院校十分重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，把它列為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程必須重點加強的9項內(nèi)容之一，也是醫(yī)學(xué)生的必修課程。在加拿大的醫(yī)學(xué)院，第一學(xué)年就給醫(yī)學(xué)生安排正式的溝通技能課程，收集、整理與醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通態(tài)度和自身能力有關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（二）國內(nèi)做法

相比之下，我國醫(yī)患溝通相關(guān)課程的開設(shè)時間不長，主要是最近十幾年，培訓(xùn)體系相對來講較為薄弱，仍然以傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法為主，注重理論的傳授，課堂教學(xué)形式較為刻板，教師與學(xué)生的互動較少，學(xué)生難以積極參與到課堂之中。北京大學(xué)7年制醫(yī)學(xué)生進入臨床后，在完成臨床理論與臨床技能主渠道教學(xué)的基礎(chǔ)上，由學(xué)校啟動醫(yī)學(xué)生臨床階段素質(zhì)教育課程體系工程，人文素質(zhì)教育課程常年滾動開放。授課教師既作為臨床醫(yī)生參與日常的臨床工作，同時也是醫(yī)學(xué)教育者，他們有強烈的責(zé)任感和緊迫感，關(guān)注在醫(yī)學(xué)教育中通過運用多樣化的教學(xué)方法將人文關(guān)懷的教育目標(biāo)與理念傳授給下一代的醫(yī)生。

二、存在問題

（一）對醫(yī)患溝通的社會作用認(rèn)識不足

陶行知認(rèn)為“社會即學(xué)?！?，要“在生活中尋找教育”。課堂上、教材上的內(nèi)容畢竟是有限的，必須拓寬到社會中去，讓學(xué)生去接觸社會，學(xué)生才會有更深刻的理解和感受。自《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》頒布實施以來，患方投訴日益增加，維權(quán)意識提高。醫(yī)患溝通課程更多的是研究針對醫(yī)療糾紛引發(fā)的問題。在實際教學(xué)的過程中，部分教師和學(xué)生不重視或者缺乏靈活的教育方式，這就導(dǎo)致所培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生缺乏必要的溝通技巧，在臨床實際工作中，無法靈活地將醫(yī)患溝通學(xué)理論運用于實踐當(dāng)中。

（二）理論與臨床實踐存在脫節(jié)現(xiàn)象

在實際教學(xué)過程中，有很多教師嘗試過用多種教學(xué)方法來幫助學(xué)生學(xué)習(xí)和理解知識點，降低學(xué)習(xí)難度，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，但是并未結(jié)合臨床實際和學(xué)生實際，所學(xué)習(xí)的理論知識也難以應(yīng)用到臨床工作中去，學(xué)生無法有效掌握醫(yī)患溝通的理論和技巧。

（三）對人文關(guān)懷教育重視不夠

新世紀(jì)醫(yī)學(xué)進入人文醫(yī)學(xué)時代，部分醫(yī)學(xué)生沒有真正認(rèn)識到醫(yī)患溝通能力的重要性及必要性，且人文關(guān)懷的意識與能力不強。傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)以任務(wù)為中心，注重引導(dǎo)學(xué)生掌握三基理論，醫(yī)學(xué)人文教育沒有得到有效開展。

三、方法與技術(shù)線路

1.教學(xué)準(zhǔn)備：項目組成員集體備課，根據(jù)教學(xué)計劃和大綱要求，結(jié)合授課知識難點確定科學(xué)的教學(xué)模式。上課前一周，授課教師通過班級微信群向全體學(xué)生公布授課形式，提出前期思考的重點，讓學(xué)生有針對性地開展預(yù)習(xí)與做好準(zhǔn)備。教學(xué)秘書和班長為聯(lián)絡(luò)員，定期溝通，完成學(xué)生分組，每5人為1個任務(wù)小組，并確定小組長1名。

2.教學(xué)地點及內(nèi)容：圖書館，學(xué)生采集學(xué)習(xí)任務(wù)的相關(guān)資料;門診、導(dǎo)診臺、病房，學(xué)生開展實踐訓(xùn)練。

3.考核內(nèi)容：出勤率、期末考試成績、上課提問、角色扮演、小組討論、實踐訓(xùn)練等。

4.教學(xué)設(shè)計

（1）第一課堂設(shè)計（理論課程）：如PBL（problem-based learning）、CBL（case-based learning）、TBL（team-based learning）、角色扮演、五星教學(xué)模式、慕課（MOOCs）等教學(xué)方法。

（2）多元化的第二課堂（臨床實踐課程）：組織臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生參加早期接觸臨床活動，同時多組織一些醫(yī)學(xué)相關(guān)的社會實踐活動，讓學(xué)生在志愿服務(wù)中了解病人，鍛煉提升自己的專業(yè)應(yīng)用能力、溝通能力及人際交往能力，為其后期的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

（3）建立科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)溝通能力評測量表：如SEGUE Frame-work、360度評價、卡爾加里劍橋觀察指南等，或者通過360度評價、教師觀察等測評醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，評估醫(yī)患溝通教學(xué)的效果，并對醫(yī)患溝通的教學(xué)過程進行合理調(diào)整。

（4）設(shè)定研究目標(biāo)：醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)該通過系統(tǒng)的多元化的教學(xué)方式實現(xiàn)，改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)只重視專業(yè)知識和操作技能培養(yǎng)的狀況，加強對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。

（5）擬解決的關(guān)鍵問題：混合式教學(xué)體系的構(gòu)建，多種教學(xué)模式的優(yōu)劣選擇，學(xué)習(xí)效果的評價等。

四、對策與措施

（一）開展角色扮演和情景劇

根據(jù)大綱內(nèi)容設(shè)計情景劇，采用開展團體活動的教學(xué)模式，將學(xué)生分為若干組，使每位學(xué)生有更多的表演、分享和學(xué)習(xí)機會，成員之間互相模仿、學(xué)習(xí)。充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，讓學(xué)生身臨其境，激發(fā)出更多的潛力和創(chuàng)造性。在臨床實踐課程中，通過角色扮演和情景劇的教學(xué)模式可以把大綱知識點、劇本的趣味性巧妙地融入整個教學(xué)過程當(dāng)中，使學(xué)生通過模仿來感受不同患者的心理特點，這樣有助于強化教學(xué)效果和學(xué)生的專業(yè)意識與創(chuàng)新能力。

（二）開展案例教學(xué)（case-based learning）

教師根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容、目標(biāo)等選擇典型案例，將學(xué)生分為若干小組，對典型案例進行層層剖析，讓學(xué)生通過對案例的分析、討論、交流等活動，深刻理解理論知識，分析引發(fā)醫(yī)患矛盾的主觀及客觀原因，掌握解決問題的方法和技巧，培養(yǎng)學(xué)生的綜合溝通能力。同時，通過臨床案例，讓學(xué)生從第三方的客觀角度去體驗和觀察，這樣容易體驗到醫(yī)患雙方的真實情感，了解現(xiàn)實需求，學(xué)會換位思考。在案例教學(xué)過程中，借助臨床典型案例，能較好地吸引學(xué)生參與到課堂教學(xué)中。

由教學(xué)小組結(jié)合大綱要求的各個知識點來選擇合適的病例，以激發(fā)學(xué)生興趣為出發(fā)點。教師結(jié)合案例的教學(xué)要求組織學(xué)生進行集體討論，分為若干小組，每組5至7人，由組長首先進行匯報，出現(xiàn)明顯錯誤時教師及時予以糾正引導(dǎo)。教師也可在學(xué)生匯報前指導(dǎo)其分析要點和討論提綱，鼓勵組員間踴躍交流及合作，強化對知識點和溝通技能的學(xué)習(xí)，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣并由教師進行總結(jié)。

（三）開展問題教學(xué)（problem-based learning）

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，美國教育家約翰·杜威提出“經(jīng)驗”是人的有機體與環(huán)境相互作用的結(jié)果，并從實用主義理論出發(fā)，認(rèn)為“教育就是經(jīng)驗的改造或改組”。大學(xué)教育理應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)對現(xiàn)實世界復(fù)雜變化的技能、態(tài)度、價值觀等，而基于這樣一種理念，問題式教學(xué)更加傾向于鼓勵學(xué)生做出假設(shè)、不怕嘗試失敗、注重專業(yè)知識的融會貫通、師生開展積極的互動，營造一種有利于團體互動的模式和背景等。

1.問題要真實有效。問題式學(xué)習(xí)更注重多方面技能與能力的培養(yǎng)，問題情境是普通的、經(jīng)常的、真實發(fā)生的疑難的情境。一是設(shè)計真實的任務(wù)，組織學(xué)生參與解決問題的全過程。二是設(shè)計的任務(wù)與學(xué)習(xí)環(huán)境由教師甄選復(fù)雜的情境，比如醫(yī)患沖突情境。三是設(shè)計的情境能夠促進學(xué)生進行推理、分析，提高參與度。四是鼓勵學(xué)生發(fā)展批叛性分析問題的能力。五是給學(xué)生提供反思學(xué)習(xí)的內(nèi)容與機會。

2.問題要科學(xué)。美國特拉華大學(xué)哈羅德·懷特（Harold White）教授主張讓學(xué)生閱讀一系列精心挑選的文章，從文章中發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題并解決問題。斯特里赫特大學(xué)實施的PBL教學(xué)設(shè)計是教師首先給學(xué)生提供一個單元學(xué)習(xí)指南，內(nèi)容包括活動安排、對單元主題的簡介、一套問題、一系列參考書目和其他相關(guān)學(xué)習(xí)資源。我們的做法是組建教學(xué)小組，一般由8人組成1組。在第一次課程中，醫(yī)學(xué)生對教師設(shè)計的實踐的或理論的問題進行討論。在最初的問題分析階段，學(xué)生對各種可能的問題提出解決方案、解決程序，對支持性原理提出假設(shè)和解釋。

3.問題教學(xué)七步驟：一是教師對問題描述中含糊的詞匯和概念進行界定。二是教師界定好恰當(dāng)?shù)淖h題。三是采用頭腦風(fēng)暴法，引導(dǎo)學(xué)生盡可能提出不同的、更多的解釋。四是引導(dǎo)學(xué)生對提出的解釋進行詳細的闡述，并且要合乎邏輯。五是布置學(xué)生自主學(xué)習(xí)議題。六是安排學(xué)生試圖通過自主研究彌補知識的差距。七是要求學(xué)生在小組中分享知識的整合，對過程進行評估。

4.問題教學(xué)的注意事項：一是問題結(jié)構(gòu)要合理，沒有固定和唯一的答案。二是問題要具有開放性，包含多種合理方案或者一個問題要有多種解決途徑。三是要對問題進行反復(fù)研究，需要結(jié)合大綱要求，在理解、分析和解決問題的過程中，保證學(xué)生能夠運用知識點不斷地加深理解。

（四）開展社會實踐

安排學(xué)生參加醫(yī)院分診導(dǎo)診、病房見習(xí)、志愿者等活動，主動觀察醫(yī)患之間的溝通方式方法，早期接觸患者和未來的工作環(huán)境。

（五）利用好慕課資源

利用好慕課和現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源以及技術(shù)平臺，提倡讓學(xué)生有效開展課外學(xué)習(xí)，教師發(fā)布教學(xué)計劃與設(shè)定目標(biāo)，提供共享的課程資源。

五、教學(xué)評價

（一）即時性評價

對于學(xué)生學(xué)習(xí)準(zhǔn)備情況，教師要給予及時的教學(xué)評價，其目的主要是了解學(xué)生是否理解課程概念。

（二）過程性評價

評價內(nèi)容包括醫(yī)患溝通能力、課程的教學(xué)實施、教學(xué)問題采集、教學(xué)信息量、教學(xué)啟發(fā)性、課程參與度、情景模擬訓(xùn)練等。

（三）結(jié)果性評價

可以通過口頭陳述、撰寫課程報告、小組作業(yè)、回答測試問題以及閉卷考試的方式來進行評估。

六、思考與討論

（一）教學(xué)的個性化和個別化趨勢

一是不同學(xué)習(xí)者有不同的學(xué)習(xí)需要和學(xué)習(xí)速度，應(yīng)該以學(xué)生為本，因材施教。二是教學(xué)設(shè)計要具有靈活性，以適應(yīng)學(xué)生不同的要求。三是依賴網(wǎng)絡(luò)、信息技術(shù)，實現(xiàn)個性化教學(xué)。

（二）多種教學(xué)組織形式和方法的融合

不可否認(rèn)，讓學(xué)生在“講中學(xué)”始終是一種高效率的教學(xué)方式，在未來大學(xué)教學(xué)模式發(fā)展變革的過程中，關(guān)鍵是要優(yōu)化其教學(xué)效果。將實例或案例與教學(xué)活動有機整合，讓學(xué)生在模仿中學(xué)習(xí)，創(chuàng)設(shè)豐富的情境，開展自主式、討論式、研究式教學(xué)。

（三）教師與學(xué)生的互動促進

師生一起探索知識，教師在教學(xué)中要給予學(xué)生更多的研究機會。教與學(xué)是互動的，教和學(xué)相互促進。對教師來說，教學(xué)也是一項學(xué)術(shù)活動，教師應(yīng)積極把自己的、他人的最新科學(xué)成果轉(zhuǎn)化為教學(xué)內(nèi)容，與學(xué)生進行交流與分享。

七、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)患溝通學(xué)課程采用混合式教學(xué)方法，應(yīng)以能否真正調(diào)動學(xué)生的主觀能動性來判斷其教學(xué)效果。主動地發(fā)現(xiàn)和運用知識，其學(xué)習(xí)的效果會更好，也是教學(xué)取得良好效果的保障，需要在長期的教學(xué)實踐中不斷總結(jié)和改進能夠有效調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動性的方式方法。

[責(zé)任編輯：龐丹丹]