蔣文君 楊紅 董文霞 楊軼群

[摘 要]醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學教育的核心內容之一，醫(yī)患交流知識和技能的學習需要貫穿于醫(yī)學教育全程，落實在醫(yī)療服務實踐中。為了進一步提高醫(yī)患溝通學課程質量，可以采用混合式教學方法，更加注重實踐與運用，激發(fā)學生學習的積極性和主動性，從而發(fā)揮學生的主體性作用，并在此基礎上促進教學過程由知識的掌握向知識的發(fā)現(xiàn)、探究與運用過渡。

[關鍵詞]醫(yī)學教育;醫(yī)患溝通學;混合式教學

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2019）09-0064-03

1998年，國際醫(yī)學教育組織制定了《全球醫(yī)學教育最基本要求》，明確指出醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學教育的核心內容之一。高質量教學已經(jīng)成為高等教育的廣泛訴求，在此背景下，教學模式的改革與創(chuàng)新成為教學改革的主旋律。混合式教學方法被賦予新的內涵即“面對面教學”，教師角色定位發(fā)生了重大的變化。就醫(yī)患溝通學教學來講，混合式教學模式更加注重實踐與運用，注重學生的個體化教學。醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)患溝通不到位息息相關，然而醫(yī)學是有局限性的，這種局限來自每個生命個體的復雜性和不確定性，加之醫(yī)生與病人及其家屬的信息不對等，因此醫(yī)患交流知識和技能的學習需要貫穿于醫(yī)學教育全程，落實在醫(yī)療服務實踐中。醫(yī)者的醫(yī)患交流水平直接或間接地關聯(lián)著醫(yī)療質量、效率和效益，影響到社會精神文明建設和物質文明建設。

一、國內外現(xiàn)狀

（一）國外現(xiàn)狀

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會的《福岡宣言》指出，所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系，缺少共鳴與同情應與技術不達標一樣，都是缺乏能力的表現(xiàn)。在國外，大多數(shù)醫(yī)學院校從醫(yī)學生入學開始就會對其開設醫(yī)患溝通系列課程，教學內容涉及理論知識和實踐技能兩大模塊，主要有人際交流的技能及常見策略，基本知識，如何處理臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，與醫(yī)療同行等人員的交流溝通技巧等，而且對醫(yī)患溝通的教學活動建立規(guī)范化的、獨立的評估機制。美國醫(yī)學院校十分重視醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)，把它列為21世紀醫(yī)學生教育課程必須重點加強的9項內容之一，也是醫(yī)學生的必修課程。在加拿大的醫(yī)學院，第一學年就給醫(yī)學生安排正式的溝通技能課程，收集、整理與醫(yī)學生醫(yī)患溝通態(tài)度和自身能力有關的基礎數(shù)據(jù)。

（二）國內做法

相比之下，我國醫(yī)患溝通相關課程的開設時間不長，主要是最近十幾年，培訓體系相對來講較為薄弱，仍然以傳統(tǒng)的講授式教學法為主，注重理論的傳授，課堂教學形式較為刻板，教師與學生的互動較少，學生難以積極參與到課堂之中。北京大學7年制醫(yī)學生進入臨床后，在完成臨床理論與臨床技能主渠道教學的基礎上，由學校啟動醫(yī)學生臨床階段素質教育課程體系工程，人文素質教育課程常年滾動開放。授課教師既作為臨床醫(yī)生參與日常的臨床工作，同時也是醫(yī)學教育者，他們有強烈的責任感和緊迫感，關注在醫(yī)學教育中通過運用多樣化的教學方法將人文關懷的教育目標與理念傳授給下一代的醫(yī)生。

二、存在問題

（一）對醫(yī)患溝通的社會作用認識不足

陶行知認為“社會即學?！保霸谏钪袑ふ医逃?。課堂上、教材上的內容畢竟是有限的，必須拓寬到社會中去，讓學生去接觸社會，學生才會有更深刻的理解和感受。自《中華人民共和國侵權責任法》頒布實施以來，患方投訴日益增加，維權意識提高。醫(yī)患溝通課程更多的是研究針對醫(yī)療糾紛引發(fā)的問題。在實際教學的過程中，部分教師和學生不重視或者缺乏靈活的教育方式，這就導致所培養(yǎng)出來的醫(yī)學生缺乏必要的溝通技巧，在臨床實際工作中，無法靈活地將醫(yī)患溝通學理論運用于實踐當中。

（二）理論與臨床實踐存在脫節(jié)現(xiàn)象

在實際教學過程中，有很多教師嘗試過用多種教學方法來幫助學生學習和理解知識點，降低學習難度，激發(fā)學生的學習熱情，但是并未結合臨床實際和學生實際，所學習的理論知識也難以應用到臨床工作中去，學生無法有效掌握醫(yī)患溝通的理論和技巧。

（三）對人文關懷教育重視不夠

新世紀醫(yī)學進入人文醫(yī)學時代，部分醫(yī)學生沒有真正認識到醫(yī)患溝通能力的重要性及必要性，且人文關懷的意識與能力不強。傳統(tǒng)臨床實踐教學以任務為中心，注重引導學生掌握三基理論，醫(yī)學人文教育沒有得到有效開展。

三、方法與技術線路

1.教學準備：項目組成員集體備課，根據(jù)教學計劃和大綱要求，結合授課知識難點確定科學的教學模式。上課前一周，授課教師通過班級微信群向全體學生公布授課形式，提出前期思考的重點，讓學生有針對性地開展預習與做好準備。教學秘書和班長為聯(lián)絡員，定期溝通，完成學生分組，每5人為1個任務小組，并確定小組長1名。

2.教學地點及內容：圖書館，學生采集學習任務的相關資料;門診、導診臺、病房，學生開展實踐訓練。

3.考核內容：出勤率、期末考試成績、上課提問、角色扮演、小組討論、實踐訓練等。

4.教學設計

（1）第一課堂設計（理論課程）：如PBL（problem-based learning）、CBL（case-based learning）、TBL（team-based learning）、角色扮演、五星教學模式、慕課（MOOCs）等教學方法。

（2）多元化的第二課堂（臨床實踐課程）：組織臨床醫(yī)學專業(yè)學生參加早期接觸臨床活動，同時多組織一些醫(yī)學相關的社會實踐活動，讓學生在志愿服務中了解病人，鍛煉提升自己的專業(yè)應用能力、溝通能力及人際交往能力，為其后期的臨床工作奠定基礎。

（3）建立科學標準溝通能力評測量表：如SEGUE Frame-work、360度評價、卡爾加里劍橋觀察指南等，或者通過360度評價、教師觀察等測評醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，評估醫(yī)患溝通教學的效果，并對醫(yī)患溝通的教學過程進行合理調整。

（4）設定研究目標：醫(yī)患溝通學教學在醫(yī)學教育中應該通過系統(tǒng)的多元化的教學方式實現(xiàn)，改變傳統(tǒng)醫(yī)學教學只重視專業(yè)知識和操作技能培養(yǎng)的狀況，加強對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)和訓練。

（5）擬解決的關鍵問題：混合式教學體系的構建，多種教學模式的優(yōu)劣選擇，學習效果的評價等。

四、對策與措施

（一）開展角色扮演和情景劇

根據(jù)大綱內容設計情景劇，采用開展團體活動的教學模式，將學生分為若干組，使每位學生有更多的表演、分享和學習機會，成員之間互相模仿、學習。充分發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生身臨其境，激發(fā)出更多的潛力和創(chuàng)造性。在臨床實踐課程中，通過角色扮演和情景劇的教學模式可以把大綱知識點、劇本的趣味性巧妙地融入整個教學過程當中，使學生通過模仿來感受不同患者的心理特點，這樣有助于強化教學效果和學生的專業(yè)意識與創(chuàng)新能力。

（二）開展案例教學（case-based learning）

教師根據(jù)教學的內容、目標等選擇典型案例，將學生分為若干小組，對典型案例進行層層剖析，讓學生通過對案例的分析、討論、交流等活動，深刻理解理論知識，分析引發(fā)醫(yī)患矛盾的主觀及客觀原因，掌握解決問題的方法和技巧，培養(yǎng)學生的綜合溝通能力。同時，通過臨床案例，讓學生從第三方的客觀角度去體驗和觀察，這樣容易體驗到醫(yī)患雙方的真實情感，了解現(xiàn)實需求，學會換位思考。在案例教學過程中，借助臨床典型案例，能較好地吸引學生參與到課堂教學中。

由教學小組結合大綱要求的各個知識點來選擇合適的病例，以激發(fā)學生興趣為出發(fā)點。教師結合案例的教學要求組織學生進行集體討論，分為若干小組，每組5至7人，由組長首先進行匯報，出現(xiàn)明顯錯誤時教師及時予以糾正引導。教師也可在學生匯報前指導其分析要點和討論提綱，鼓勵組員間踴躍交流及合作，強化對知識點和溝通技能的學習，激發(fā)其學習興趣并由教師進行總結。

（三）開展問題教學（problem-based learning）

19世紀末20世紀初，美國教育家約翰·杜威提出“經(jīng)驗”是人的有機體與環(huán)境相互作用的結果，并從實用主義理論出發(fā)，認為“教育就是經(jīng)驗的改造或改組”。大學教育理應培養(yǎng)學生應對現(xiàn)實世界復雜變化的技能、態(tài)度、價值觀等，而基于這樣一種理念，問題式教學更加傾向于鼓勵學生做出假設、不怕嘗試失敗、注重專業(yè)知識的融會貫通、師生開展積極的互動，營造一種有利于團體互動的模式和背景等。

1.問題要真實有效。問題式學習更注重多方面技能與能力的培養(yǎng)，問題情境是普通的、經(jīng)常的、真實發(fā)生的疑難的情境。一是設計真實的任務，組織學生參與解決問題的全過程。二是設計的任務與學習環(huán)境由教師甄選復雜的情境，比如醫(yī)患沖突情境。三是設計的情境能夠促進學生進行推理、分析，提高參與度。四是鼓勵學生發(fā)展批叛性分析問題的能力。五是給學生提供反思學習的內容與機會。

2.問題要科學。美國特拉華大學哈羅德·懷特（Harold White）教授主張讓學生閱讀一系列精心挑選的文章，從文章中發(fā)現(xiàn)相關問題并解決問題。斯特里赫特大學實施的PBL教學設計是教師首先給學生提供一個單元學習指南，內容包括活動安排、對單元主題的簡介、一套問題、一系列參考書目和其他相關學習資源。我們的做法是組建教學小組，一般由8人組成1組。在第一次課程中，醫(yī)學生對教師設計的實踐的或理論的問題進行討論。在最初的問題分析階段，學生對各種可能的問題提出解決方案、解決程序，對支持性原理提出假設和解釋。

3.問題教學七步驟：一是教師對問題描述中含糊的詞匯和概念進行界定。二是教師界定好恰當?shù)淖h題。三是采用頭腦風暴法，引導學生盡可能提出不同的、更多的解釋。四是引導學生對提出的解釋進行詳細的闡述，并且要合乎邏輯。五是布置學生自主學習議題。六是安排學生試圖通過自主研究彌補知識的差距。七是要求學生在小組中分享知識的整合，對過程進行評估。

4.問題教學的注意事項：一是問題結構要合理，沒有固定和唯一的答案。二是問題要具有開放性，包含多種合理方案或者一個問題要有多種解決途徑。三是要對問題進行反復研究，需要結合大綱要求，在理解、分析和解決問題的過程中，保證學生能夠運用知識點不斷地加深理解。

（四）開展社會實踐

安排學生參加醫(yī)院分診導診、病房見習、志愿者等活動，主動觀察醫(yī)患之間的溝通方式方法，早期接觸患者和未來的工作環(huán)境。

（五）利用好慕課資源

利用好慕課和現(xiàn)有網(wǎng)絡教學資源以及技術平臺，提倡讓學生有效開展課外學習，教師發(fā)布教學計劃與設定目標，提供共享的課程資源。

五、教學評價

（一）即時性評價

對于學生學習準備情況，教師要給予及時的教學評價，其目的主要是了解學生是否理解課程概念。

（二）過程性評價

評價內容包括醫(yī)患溝通能力、課程的教學實施、教學問題采集、教學信息量、教學啟發(fā)性、課程參與度、情景模擬訓練等。

（三）結果性評價

可以通過口頭陳述、撰寫課程報告、小組作業(yè)、回答測試問題以及閉卷考試的方式來進行評估。

六、思考與討論

（一）教學的個性化和個別化趨勢

一是不同學習者有不同的學習需要和學習速度，應該以學生為本，因材施教。二是教學設計要具有靈活性，以適應學生不同的要求。三是依賴網(wǎng)絡、信息技術，實現(xiàn)個性化教學。

（二）多種教學組織形式和方法的融合

不可否認，讓學生在“講中學”始終是一種高效率的教學方式，在未來大學教學模式發(fā)展變革的過程中，關鍵是要優(yōu)化其教學效果。將實例或案例與教學活動有機整合，讓學生在模仿中學習，創(chuàng)設豐富的情境，開展自主式、討論式、研究式教學。

（三）教師與學生的互動促進

師生一起探索知識，教師在教學中要給予學生更多的研究機會。教與學是互動的，教和學相互促進。對教師來說，教學也是一項學術活動，教師應積極把自己的、他人的最新科學成果轉化為教學內容，與學生進行交流與分享。

七、結論

綜上所述，醫(yī)患溝通學課程采用混合式教學方法，應以能否真正調動學生的主觀能動性來判斷其教學效果。主動地發(fā)現(xiàn)和運用知識，其學習的效果會更好，也是教學取得良好效果的保障，需要在長期的教學實踐中不斷總結和改進能夠有效調動學生學習積極主動性的方式方法。

[責任編輯：龐丹丹]