劉昭晗，謝 陽，韓 樂，馮佩英，朱國興，陸 春，賴 維

皮膚性病學專業(yè)性強且病種繁多，可達2 000余種，其以皮損為主的診療思維模式異于其他臨床學科。傳統(tǒng)的皮膚性病學本科見習模式以理論傳授為主，對見習病例進行全程的講解、示教，將理論課內容的“皮損特點-診斷-鑒別診斷-治療”按順序反復講解，學生們處于較被動地位，只能耐心聽講、死記硬背以完成學習任務，缺乏主動參與和思考的積極性，以至于學習興趣欠佳。如何提高學生學習興趣和參與度？筆者所在的教研室10余年前即開啟了以皮損為中心的教學模式，取得了較大的進步。近年來，各醫(yī)學院校皮膚性病學教研室紛紛進行見習模式改革。研究顯示，案例式教學（case-based learning，CBL）、團隊學習（team-based learning，TBL）、以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）模式等新型的多元化見習教學模式均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式[1-3]。目前，多元化的見習教學模式已成為主流。

然而，就目前的皮膚性病學見習而言，普遍存在教學總時程短、重視程度低等現象，甚至某些醫(yī)學院校直接取消了皮膚性病學見習。這就意味著，要在如此嚴峻的形勢下達到最佳的教學效果，皮膚性病學教研室及帶教老師必須更加重視教學形式及方法的效率。多元化教學模式已明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式，其形式與環(huán)節(jié)多種多樣。而模式內各個環(huán)節(jié)是否可以繼續(xù)改善，比如優(yōu)化時間權重分配？如何優(yōu)化？依據又是什么？筆者認為，學生作為教學的主體，應有權參與決定。學生最感興趣及對學習效果最滿意的環(huán)節(jié)，應予分配更多的學時及權重。本文對2016—2018年在中山大學附屬第三醫(yī)院教研室見習的195名臨床醫(yī)學本科生作問卷調查，并對結果進行統(tǒng)計學分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016—2018年在中山大學附屬第三醫(yī)院皮膚性病學教研室見習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，共195名。

1.2 研究方法

全部學生均接受多元化教學，分為5個環(huán)節(jié)，①理論學習：即理論授課；②圖譜學習：以皮損為中心的圖譜學習；③病房學習：教學查房及住院病例分析；④臨床操作：臨床檢驗及治療操作見習；⑤門診學習：門診跟診及病例教學實踐。各環(huán)節(jié)權重及學時相同，不同批次見習生的帶教老師及教學內容均相同。

并于見習結束前，安排見習生體驗多元化教學結合移動教學的新形式。本研究中所結合的移動教學，采用微視頻形式，即將理論學習的授課內容錄制成微視頻（每節(jié)20 min），見習生自行利用課外時間在手機或電腦等移動端觀看學習，而原本用于課內理論學習的授課時間，則融入情景模擬，即教師圍繞某一教學主題，模擬真實的臨床情境，讓學生參與其中，將事件的發(fā)生、發(fā)展過程模擬或虛擬再現，用以增進學生情感體驗的一種教學方法。本研究中采用讓學生輪流模擬患者及相對應的門診醫(yī)生、病房醫(yī)生、操作技師的方式，每輪結束由帶教老師點評。

見習結束后，對所有見習生發(fā)放調查問卷，評價自己對各個環(huán)節(jié)是否喜歡、感興趣，以及在各環(huán)節(jié)中是否能有效掌握專業(yè)知識，即學習效果是否滿意。同時，在體驗結合移動教學的新形式后，比較兩種教學形式。問卷為自愿填寫，不署名。共發(fā)放問卷195份，成功回收190份，回收率97.4%。興趣度 = 對該環(huán)節(jié)感到喜歡、感興趣的人數/總人數；滿意度 = 通過該環(huán)節(jié)自覺能夠有效掌握專業(yè)知識、學習效果滿意的人數/總人數。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20統(tǒng)計學軟件，各組間采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 見習生對各環(huán)節(jié)的興趣度

見習生對多元化教學中不同環(huán)節(jié)的興趣度有顯著性差異（χ2= 68.81，P＜ 0.001）（表 1）。其中門診學習環(huán)節(jié)（67.9%）最高，理論學習環(huán)節(jié)（29.5%）最低（χ2= 56.13，P＜ 0.001）。

表1 190份學生感興趣學習環(huán)節(jié)調查問卷

2.2 見習生對各環(huán)節(jié)學習效果的滿意度

多元化教學的不同環(huán)節(jié)中，見習生對學習效果的滿意度有顯著性差異（χ2= 111.76，P＜0.001）（表2）。其中門診學習環(huán)節(jié)（74.7%）最高，臨床操作環(huán)節(jié)（23.7%）最低（χ2= 99.07，P＜0.001）。

表2 190份學生各環(huán)節(jié)學習效果滿意情況調查問卷

2.3 多元化教學與結合移動教學的比較

多元化教學與結合移動教學的新形式相比，88.9%見習生更喜歡后者（χ2= 236.87，P＜0.001）。

3 討 論

就本科見習而言，短期內通過教學大改革，增加皮膚性病學的見習總時長并大幅度提高學科教學地位，其可行性較低。在總時長不足的前提下，多元化見習教學模式內的優(yōu)化顯得尤為重要。皮膚性病專業(yè)性極強、病種繁多，對于見習期教學的優(yōu)化，與其以“教”為立足點，爭取灌輸給學生再多一點的專業(yè)知識，不如考慮以“學”為出發(fā)點，提高學生對皮膚性病學這一?？票旧淼膶W習興趣，其“性價比”或許更高。以主觀興趣為引導，鼓勵學生不斷自學，激勵本科見習生今后向皮膚性病學?？评^續(xù)發(fā)展。

“教”與“學”是相輔相成的兩方面，教師在教學內容、教學手段上殫精竭慮，也應立足于學生的興趣點和學習效能。筆者的研究數據表明，在皮膚性病學多元化的見習模式中，直接與各種不同的門診患者溝通、直接觀察觸摸多種不同皮損的門診學習依然是當今本科醫(yī)學生最感興趣的環(huán)節(jié)，其興趣度為67.9%。也是最能有效掌握專業(yè)知識點的環(huán)節(jié)，其學習效果的滿意度74.7%。門診學習遠比傳統(tǒng)的理論學習、圖譜學習、臨床操作和病房學習更受歡迎。

皮膚性病學得益于網絡及多媒體技術的發(fā)展，其教學方式也有了翻天覆地的改變[4-6]。目前熱議的情景模擬以及移動教學等新手段，已漸漸融入現代皮膚性病學教學中[7]。后者主要包括虛擬現實（virtual reality，VR）[8]技 術、 慕 課（massive open online courses，MOOC）[9]和微視頻[10]。VR技術是利用計算機技術生成逼真的視覺、聽覺、觸覺融合的虛擬環(huán)境，使用戶以適當的設備及自然的方式與虛擬環(huán)境進行交互，相互影響，從而獲得與真實環(huán)境相同的體驗和感受。MOOC，即大規(guī)模開放式的在線課程，把以視頻為主且具有交互功能的網絡課程免費發(fā)布在互聯網上，供全球眾多學習者學習。微視頻，是一種可供學生自主學習、有特定學習目標、短小精悍的教學視頻，可反復觀看。于留學生而言，全英視頻能夠有效彌補因第二語言授課帶來的表達或理解不足等問題[11,12]。在移動互聯網時代，這種教學已漸漸成為高等教育教學改革的重要方向之一。情景模擬教學法以學生為主體，要求學生掌握所扮演的角色背后隱藏的知識點，將刻板的知識靈活轉化到現實情景，能最大程度調動學生學習的積極性。

在體驗過將理論學習、圖譜學習轉為移動教學，同時融入情景模擬的新形式后，有88.9%的見習生更傾向于這種多元化教學結合移動教學的形式。

該調查結果給見習教學帶來了幾個啟示：①于學生而言，對門診學習更感興趣且學習效果更好，可適當增大門診見習權重比例，增加門診病例實踐的機會。未來的見習教學研究可著力于探討如何將新鮮的教學元素融入門診病例的教學實踐中，為學生提供更有趣且有效的學習氛圍。②由于皮膚科病種受地域、氣候影響較大，如銀屑病常見于北方地區(qū)、冬季加重，而淺部真菌感染性疾病則常見于南方、夏季多見，學生在短暫的見習期內能夠觀察到的病種十分有限，從而影響了整個皮膚性病學臨床思維的培養(yǎng)。為此，在見習模式中必需借助皮膚性病科病房甚至友科病房的幫助，提供適當的病例，彌補因季節(jié)、地域不同導致的差異，尤其筆者所在的皮膚性病科是獨立的病房病區(qū)，病種豐富且患者來源廣，適合教學。病房教學可在強調及強化皮膚性病學臨床思維方式的基礎上，增加趣味性及可實踐性。③臨床操作學習滿意度最低（23.7%）。皮膚性病科的操作需較多練習時間及資源，且若非從事該?？?，今后操作機會較少，可酌情減少分配。④于學生角度出發(fā)，對理論學習環(huán)節(jié)的興趣度最低（29.5%），未來的見習教學可考慮結合網絡及媒體技術與設備的發(fā)展，在當前非常有限的見習時間內，適當引進移動教學等形式，壓縮理論學習及圖譜學習的課時比例，將其制作成微視頻或者以慕課的方式在課外時間供學生自主學習，豐富課內教學內容的，增加興趣點，并融合情景模擬等，以提高專業(yè)知識教授的效率。

教學相長，學生的學習需求也能增進教師教學的水平、共同提升教學質量。今后，在筆者教研室的多元化本科見習教學中，會適當增加門診學習的時長及權重，并結合新型移動教學模式以提升教學水平。而筆者的調查僅為本教研室的探討。在上述基礎上，在教學模式不斷改革的步伐中，有待其他附屬醫(yī)院以及不同地區(qū)更多院校附屬醫(yī)院的皮膚性病科的進一步調查研究，以積極調整多元化教學模式內部環(huán)節(jié)的具體實踐細節(jié)，從而在無需延長見習總時長的前提下，更為有效地、總體地提高本科見習教學的質量。如何挖掘學生的學習興趣和學習動力，還值得更深層次的研究、實踐與探究。