吳釗，程華，沈威，李鎮(zhèn)伽

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科，江西 南昌 330006）

機械性腸梗阻在臨床上較多見，引起機械性腸梗阻的原因非常多，但是因闌尾粘連卡壓腸管引起的機械性腸梗阻比較罕見，現(xiàn)將南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院近期出現(xiàn)的2 例闌尾引起的機械性腸梗阻報道如下。

1 臨床資料

男性患者，79 歲。因腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便5 d 入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊哂? d 前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹脹，腹痛呈持續(xù)性，不向其他部位放射，伴有腹脹不適持續(xù)不能緩解，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無血便、黑便等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃腸減壓、抗感染、補液及對癥支持治療無效后轉(zhuǎn)入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院。起病以來，患者未排氣排便。入院查體：體溫36.5℃，心率91 次/min，呼吸20 次/min，血壓177/61 mmHg。全腹膨隆，腹軟，全腹壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動性濁音（-）。腸鳴音弱。輔助檢查：全腹部CT 檢查顯示升結(jié)腸管壁不均勻增厚伴近段腸管梗阻（見圖1）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.24×109/L，中性粒細胞比例82.5%。入院后予以禁食、胃腸減壓、灌腸、抑酸護胃、抑酶、抗感染及營養(yǎng)支持治療后，患者腹脹、腹痛持續(xù)加重，經(jīng)與家屬溝通后，于2019年1月17日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔約500 ml 淡黃色腹水，探查腸管發(fā)現(xiàn)距回盲部2 cm 處闌尾環(huán)繞小腸1 周，闌尾尖端附著于后腹膜形成一縮窄環(huán)（見圖2A），近端小腸明顯擴張充血，遠端部分腸管充血水腫，術(shù)中診斷機械性腸梗阻。松解闌尾尖端，見卡壓帶下小腸穿孔，腸內(nèi)容物流出（見圖2B）。行近端腸管切開減壓，切除壞死段小腸和包括回盲瓣在內(nèi)部分結(jié)腸后，行回腸-升結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后予以常規(guī)抗感染、胃腸減壓、補液及營養(yǎng)支持等治療，15 d 后患者康復(fù)出院。

圖1 術(shù)前CT 圖

圖2 手術(shù)圖

男性患者，76 歲，因間歇性腹痛伴肛門停止排氣排便38 h入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科。既往體健，無腹部手術(shù)史。入院查體：腹部膨隆，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，臍周輕壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，Murphy 征陰性，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及。肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音（-）。腸鳴音亢進。輔助檢查：全腹CT示小腸腸袢擴張，提示小腸梗阻（見圖3）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)18×109/L，中性粒細胞比例91%。予以胃腸減壓、補液等對癥支持治療后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)少量腹水，小腸腸管明顯擴張，探查腸管觸及闌尾末端有一大小約4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm囊性腫塊，形如棒槌（見圖4A），腫塊繞過回腸附著于右側(cè)結(jié)腸旁溝，形成一卡壓環(huán)，回腸呈U 形被卡于環(huán)內(nèi)，兩端腸管擴張充血（見圖4B）。術(shù)中診斷機械性腸梗阻，行闌尾切除，腸切開減壓，判斷腸管血運尚可后，關(guān)腹。術(shù)后病理診斷為闌尾黏液囊腺瘤。術(shù)后第10 天患者康復(fù)出院。

圖3 術(shù)前CT 圖

圖4 手術(shù)圖

2 討論

引起機械性腸梗阻的原因有很多，但因闌尾粘連形成縮窄環(huán)卡壓腸管造成的機械性腸梗阻比較罕見，也是臨床上難以料想的梗阻原因。79 歲男性患者中術(shù)前CT 顯示梗阻部位位于回盲部，結(jié)合患者高齡，筆者的思路被帶向了腸道腫瘤的方向，直至行剖腹探查后才查明真正原因，正常情況下，闌尾位于右髂窩內(nèi)，其根部較恒定的固定于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，但其尖端游離。闌尾慢性炎癥反應(yīng)可使其尖端與周圍形成粘連，不同的是本例中闌尾繞過腸管后與后腹膜粘連，自然形成了一縮窄環(huán)。如果術(shù)前有充足的時間完善腫瘤三維血管成像，或許能明確排除腸道腫瘤的可能，為及時的手術(shù)治療爭取到時間。76 歲男性患者中黏液性囊腺瘤常見于卵巢，極少發(fā)生于闌尾。有文獻報道闌尾黏液性囊腺瘤僅占闌尾手術(shù)切除標(biāo)本的0.3%[1]。闌尾黏液性囊腺瘤環(huán)繞腸管致使機械性腸梗阻在臨床上更少見。闌尾黏液性囊腺瘤臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷率低，術(shù)前準(zhǔn)確診斷極具挑戰(zhàn)性[2]。其發(fā)病年齡尤以40 ～70 歲中老年人多見，男女性別差異不大[3]。臨床上常無癥狀或癥狀不典型，部分患者可有急性闌尾炎、腸梗阻等相似癥狀。病灶體積較大時，腹部可捫及橢圓形腫物[4]。有時會出現(xiàn)腫塊壓迫引起泌尿系梗阻、血管受壓等癥狀。少數(shù)可并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)等嚴重并發(fā)癥[5]。本文患者以急性腸梗阻的癥狀和體征入院，急診行剖腹探查后得以明確梗阻原因。術(shù)后追問病史，患者既往有間斷右下腹輕微疼痛不適20 余年，因不影響日常生活，患者未予重視。闌尾黏液性囊腺瘤術(shù)前診斷困難，除臨床中罕見外，還因為該病通常以并發(fā)癥的方式發(fā)病[6]。

本文對2 個案例的回顧與總結(jié)，提高了對該類疾病診斷、治療的認識：①在詢問病史時注意追問患者癥狀的起始時間，以判斷癥狀是突發(fā)還是進行性加重，有利于手術(shù)時機的把握；②結(jié)合CT 檢查初步判斷梗阻部位、原因，在排外常見原因的情況下可考慮周圍臟器粘連卡壓的可能；③對于以急性腸梗阻表現(xiàn)的患者在關(guān)注急性癥狀與體征的同時不要忽視掩蓋之下原發(fā)病的癥狀與體征；④手術(shù)切除闌尾黏液性囊腺瘤既是治療也是診斷本病的重要手段，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質(zhì)及其與周圍組織臟器的關(guān)系而定，但基本原則是要完整切除病灶[6]；⑤對于類似本文中闌尾粘連引起的腸梗阻的治療，在患者入院后，應(yīng)在非手術(shù)治療的同時作好術(shù)前準(zhǔn)備，一旦病情加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)向手術(shù)治療，術(shù)中在切除粘連索帶，解除腸梗阻、行腸減壓的同時應(yīng)判斷卡壓帶臨近腸管血運情況，切除缺血壞死腸管[7]。