王英壯

（北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院 急診科，北京 100075）

我國(guó)心房顫動(dòng)（atrial fibrillation,AF）的發(fā)病率約為0.61%，絕大多數(shù)AF 患者需要接受抗凝治療以降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。高血壓是AF 患者常見(jiàn)合并疾病，不僅增加新發(fā)AF 風(fēng)險(xiǎn)，而且導(dǎo)致永久性AF 進(jìn) 展[3]。此外，高血壓增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且在AF 患者中更明顯，有效抗凝和降壓治療能夠降低高血壓合并患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)完整的接受抗凝治療AF 患者血壓（blood pressure,BP）控制率數(shù)據(jù)，本研究擬對(duì)此進(jìn)行初步探討，以期為高血壓合并AF 治療提供新思路和線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年6月于北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院就診的≥18 歲非瓣膜性AF 患者 1 524 例，患者均接受維生素K 拮抗劑抗凝≥12 個(gè)月。根據(jù)有無(wú)合并高血壓，將患者分為高血壓AF組和非高血壓AF組，分別為1 222 和302 例。本研究數(shù)據(jù)獲取基于患者的定期隨訪及病史和常規(guī)病歷記錄收集，隨訪過(guò)程中未進(jìn)行特異性診斷或治療干預(yù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者入組前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、心血管危險(xiǎn)因素、心血管疾病史、BP 和心率。此外記錄接受抗凝治療的全部相關(guān)信息，包括每周抗凝藥劑量和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio,INR） 及CHADS2，CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 評(píng)分。INR 采用便攜式INR 檢測(cè)儀（瑞士羅氏公司）檢測(cè)。

1.3 CHADS2、CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED評(píng)分方法

1.3.1 CHADS2 評(píng)分 心力衰竭、高血壓、糖尿病和年齡≥75 歲各計(jì)1 分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史計(jì)2 分，總分0 ～6 分。

1.3.2 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾?。惻f性心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病和主動(dòng)脈斑塊）、女性及年齡65 ～74 歲各計(jì)1 分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史和年齡≥75 歲各計(jì)2 分，總分0 ～9 分。

1.3.3 HAS-BLED 評(píng)分 高血壓、腎功能異常、肝功能異常、腦卒中、有出血史或出血傾向、INR 波動(dòng)、年齡≥65 歲、合用非甾體抗炎藥及酗酒各計(jì)1分，總分0 ～9 分。

1.4 BP 目標(biāo)

根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南第三版（2010年修訂版） 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)定義BP：一般人群BP＜140/90 mmHg；糖尿病患者BP＜130/80 mmHg；≥80 歲患者BP＜150/90 mmHg[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別比例、年齡、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、 舒張壓（DBP）、CHADS2 評(píng)分、CHA2DS2-VASC 評(píng)分、HAS-BLED 評(píng)分、血脂異常發(fā)生率及糖尿病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高血壓AF組患者年齡、CHADS2 評(píng)分、CHA2DS2-VASC 評(píng)分、HAS-BLED 評(píng)分、BMI、血脂異常發(fā)生率及糖尿病發(fā)生率均高于非高血壓AF組患者。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者高血壓合并AF 患者BP 控制情況

830 例高血壓AF 患者接受聯(lián)合降壓藥物治療，其中787 例患者使用利尿劑，368 例患者使用血管緊張素受體抑制劑，359 例患者使用β 受體阻滯劑和351 例患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。高血壓AF 患者BP 控制率為75.2%；≥80 歲患者占86.6%；糖尿病合并高血壓患者占67.6%（見(jiàn)圖1）。CHADS2評(píng)分1、2、3 及4 分患者BP 控制率分別為67.1%、75.7%、76.2%及79.3%，經(jīng)χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.280，P=0.011），BP 控制率有增加的趨勢(shì)（見(jiàn)圖2）。對(duì)接受治療時(shí)患者所處年齡段進(jìn)行分析，結(jié)果顯示0 ～40 歲、＞40 ～50 歲、＞50 ～60 歲、＞60 ～70 歲、＞70 ～80 歲及＞80 ～100 歲年齡段高血壓合并AF 患者BP 控制率分別為67.2%、69.1%、76.0%、76.3%、78.6%及77.9%，經(jīng)χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.940，P=0.006），BP 控制率有增加的趨勢(shì)。見(jiàn)圖3。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 患者BP 控制率 （±s）

圖2 不同CHADS2 評(píng)分患者BP 控制率比較 （±s）

圖3 高血壓合并房顫患者不同治療時(shí)間段BP 控制率 比較 （±s）

3 討論

本研究中高血壓AF 患者具有高卒中風(fēng)險(xiǎn)和較低出血風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。阿哌沙班減少AF 患者卒中和其他血栓栓塞事件的臨床研究發(fā)現(xiàn)患者BP 水平與卒中或全身性栓塞以及腦出血發(fā)生相關(guān)[7]?？诜苯覺(jué)a 因子抑制劑利伐沙班與維生素K 拮抗劑比較心房顫動(dòng)患者預(yù)防卒中和血栓栓塞的臨床研究表明，收縮壓每增高10 mmHg，中風(fēng)或全身性栓塞校正發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，高血壓未控制組患者卒中或全身栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯高于高血壓控制良好組患者[8]。

本研究超過(guò)75%的患者達(dá)到BP 控制目標(biāo)，特別是老年人；而在降壓聯(lián)合治療中超過(guò)三分之二的高血壓患者BP 得到控制。值得注意的是，隨著CHADS2評(píng)分提高，BP 控制率也隨之改善。在一項(xiàng)納入78 例接受降壓藥物和華法林治療患者的小樣本研究中，近57%的患者BP 控制良好[9]。李芳等[10]研究表明，2012 ～2014年武漢市高血壓控制率從20.27%提高到24.78%。周艷華等[11]研究表明2010 ～2014年玉溪市高血壓控制率從18.19%上升到43.90%。然而，這些控制率明顯低于本研究高血壓患者的BP 控制率。接受抗凝藥治療的AF 患者BP 控制率較高的原因可能包括：維生素K 拮抗劑受試者必須定期接受抗凝監(jiān)測(cè)，因此隨訪更為嚴(yán)格。此外，由于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，患者對(duì)于BP 控制的期望和依從性也更高，這些患者的醫(yī)生可能也更強(qiáng)調(diào)BP 目標(biāo)的重要性。

本研究中，64%高血壓患者服用利尿劑，接近60%的腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和幾乎30%的β受體阻滯劑。有研究顯示，抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)可防止心肌重塑和復(fù)發(fā)性AF，對(duì)于左室肥厚或心力衰竭患者尤其如此[12-13]。因此，盡管實(shí)現(xiàn)BP 控制目標(biāo)應(yīng)該可能是治療高血壓合并AF 患者最重要的目標(biāo)之一，但對(duì)于陣發(fā)性AF 患者，應(yīng)優(yōu)先使用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑以預(yù)防復(fù)發(fā)。在持續(xù)性AF 患者中，β 受體阻滯劑可能有助于同時(shí)控制BP 和心率。另一方面，本研究結(jié)果顯示接受降壓藥治療時(shí)間每增加10%，BP 控制率提高2%，表明對(duì)高血壓合并AF患者采取綜合性治療措施十分重要，其目的是改善抗凝和BP 控制。

綜上所述，本研究表明高血壓合并AF 患者表現(xiàn)出更高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)較低。高血壓患者中超過(guò)75%的高危人群實(shí)現(xiàn)了BP 控制目標(biāo)，而且老年患者中這一比例更高，超過(guò)三分之二的高血壓合并AF 患者接受聯(lián)合降壓治療。最常用的抗高血壓藥物是利尿劑，其次是腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。與普通高血壓人群相比，更嚴(yán)格的隨訪，更高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂可能使得高血壓合并AF患者獲得了更高的BP 控制率。