葉穎劍，陳偉，劉波，王磊

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 1.消化內(nèi)科，2.病理科，湖北 襄陽(yáng) 441000)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（langerhans cell histiocytosis,LCH）是一種較少見(jiàn)的增生性疾病，其可導(dǎo)致以骨質(zhì)破壞為主的器官功能障礙，常見(jiàn)于兒童，成年人少見(jiàn)[1]?，F(xiàn)將湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的以肝功能異常為首發(fā)表現(xiàn)的1 例LCH患者臨床資料進(jìn)行報(bào)道，旨在提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

男性患者，39 歲。因間斷腹痛1年，加重伴肝功能異常1 個(gè)月入院。既往體健。門(mén)診查肝功能：ALT 85 u/L，AST 65 u/L，ALP 476 u/L。腹部彩超：肝內(nèi)血管瘤可能。入院后行上腹部增強(qiáng)MRI+磁共振胰膽管造影平掃示（見(jiàn)圖1）：肝臟彌漫小結(jié)節(jié)異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描考慮炎性病變可能。余肝癌全套、肝炎病毒學(xué)全套及自身免疫性學(xué)指標(biāo)等均未見(jiàn)明顯異常。故考慮藥物性肝炎可能，予以護(hù)肝、降酶及對(duì)癥處理，1 個(gè)月后復(fù)查肝功能及上腹部MRI 明顯好轉(zhuǎn)。但半年后癥狀及肝功能損害反復(fù)。最終行肝穿病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示：肝組織內(nèi)見(jiàn)團(tuán)狀異常增生的朗格漢斯細(xì)胞伴中等量嗜酸性粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴局灶膽管炎。免疫組織化學(xué)示：CDla、S-100 均為陽(yáng)性，CD34、CD20 均為陰性（見(jiàn)圖2）?？紤]到形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特征，證實(shí)了LCH 的診斷。為了明確患者LCH 是孤立的還是多系統(tǒng)的，患者還行甲狀腺激素、性激素、皮質(zhì)醇、胸部CT 和頭部MRI 及全身骨掃描等檢查未見(jiàn)異常。骨髓穿刺示：增生骨髓象。由于沒(méi)有肝臟以外疾病的證據(jù)，因此得出明確診斷，即肝臟的孤立性LCH。故轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步給予化療，現(xiàn)隨訪情況良好。

圖1 肝臟MRI 檢查T(mén)2 壓脂序列

圖2 肝臟病理切片免疫組織化學(xué)染色S-100 陽(yáng)性 （光鏡×200）

2 討論

LCH 是一種少見(jiàn)的組織細(xì)胞病，以單克隆朗格漢斯細(xì)胞異常增生和播散為特征。常侵犯皮膚，骨骼和淋巴結(jié)[2]。肝臟受累通常為多灶性疾病的一部分，而孤立肝臟LCH 較少見(jiàn)[1]。多發(fā)生于兒童，成年人發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故極易誤診、漏診[3]。目前LCH 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。對(duì)于成年人，其發(fā)病可能與吸煙、免疫力低下、代謝異常及遺傳因素有關(guān)。

在組織學(xué)上，LCH 的腫瘤由具有卵形核的朗格漢斯細(xì)胞組成，此細(xì)胞且具有獨(dú)特的CDla 膜表達(dá)和S-100 的核或胞質(zhì)表達(dá)[4]。在電鏡下其還具有特征的超微結(jié)構(gòu)，即胞質(zhì)內(nèi)網(wǎng)球拍型包涵體，也為此病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前根據(jù)病變范圍及嚴(yán)重程度，將LCH 分為單系統(tǒng)疾病和多系統(tǒng)疾病。LCH 多系統(tǒng)疾病患者根據(jù)是否有危險(xiǎn)器官的浸潤(rùn)進(jìn)一步分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別。根據(jù)改良的Lahey 標(biāo)準(zhǔn)，危險(xiǎn)器官包括造血系統(tǒng)、肝臟、肺和脾。本病例呈現(xiàn)復(fù)發(fā)性右上腹疼痛的非特異性癥狀，最終肝穿后病理學(xué)證實(shí)LCH 的診斷，同時(shí)排除肝臟以外的疾病[5]。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，本報(bào)告患者被歸類(lèi)為L(zhǎng)CH 單系統(tǒng)疾病伴危險(xiǎn)器官（肝臟）受累。

一般來(lái)說(shuō)，LCH 有4 種基本類(lèi)型的治療方法，包括手術(shù)、化療、放療及免疫治療[1]。治療方案的選擇取決于疾病的發(fā)展和發(fā)嚴(yán)重程度。在LCH 單系統(tǒng)疾病中，主要治療目的是減輕癥狀并減少永久性后遺癥的機(jī)會(huì)。在LCH 多系統(tǒng)疾病中，主要治療目的是提高患者生存率并減少晚期后遺癥的發(fā)病率。對(duì)于本病雖然為單系統(tǒng)疾病，但主要侵犯的是肝臟，且彌漫性改變，故手術(shù)完全切除是不可能的，只能使用保守治療。但由于患者肝臟受累，且病情診斷及隨訪有延誤，故治療中需密切隨訪。

對(duì)于本報(bào)告患者的多次誤診，考慮原因：①癥狀的非特異性；②LCH 引起膽管炎及肝功能損害，護(hù)肝藥物對(duì)于炎癥有所改善；③患者未密切隨訪，導(dǎo)致病情延誤；④對(duì)于不明原因肝功能異?；蚋闻K占位患者未及時(shí)行肝穿刺病理學(xué)診斷。故肝臟的孤立性LCH雖然是一種少見(jiàn)疾病，在臨床中需盡早行病理學(xué)檢查。