沈嗣龍，尹衛(wèi)國(guó)，鐵愛民

（臨滄市人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，云南 臨滄 677000）

硬膜外麻醉的起效較慢，往往需要輔助其他藥物來(lái)提高術(shù)中鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其中脊髓、藍(lán)斑核是其主要的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜位點(diǎn)[1-2]。此外右美托咪定對(duì)呼吸的抑制作用很弱，安全性較高，不良反應(yīng)少，近年來(lái)其臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛[3-6]。本研究前瞻性選取本院擬行經(jīng)腹部子宮全切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，旨在比較靜脈與硬膜外注射右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月臨滄市人民醫(yī)院擬行經(jīng)腹部子宮全切除術(shù)的66 例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為硬膜外組和靜脈組，各33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists,ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，術(shù)前的血常規(guī)、血生化和凝血檢查正常；②年齡50 ～65 歲；③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝及腎等臟器的功能不全；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神異常；③近1年有出血病史。兩組的年齡、BMI 及ASA 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組術(shù)前基線資料比較 （n =33）

1.2 方法

患者術(shù)前均禁食，常規(guī)監(jiān)測(cè)其血壓、心率、呼吸、脈氧及腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）值等，面罩吸氧（吸氧量為3 ～5 ml/min），肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品和0.1 g 苯巴比妥鈉，同時(shí)開放淺表靜脈通路，30 min內(nèi)輸注37℃平衡液9 ml/kg，之后采取右側(cè)臥位，在L2、L3的間隙通過(guò)直入法進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后在硬膜外腔留置3 cm 的導(dǎo)管，通過(guò)該導(dǎo)管注入3 ml 2%利多卡因，5 min 內(nèi)無(wú)脊柱麻醉征象后開始硬膜外麻醉。硬膜外組將15 ml 0.75%羅哌卡因和2 ml右美托咪定（1μg/kg）混合液注入硬膜外腔；靜脈組將15 ml 0.75%羅哌卡因和2 ml 生理鹽水混合液注入硬膜外腔，注藥速度均為0.5 ～1.0 ml/s，同時(shí)通過(guò)外周淺靜脈輸注1μg/kg 右美托咪定，10 min 輸注完畢。當(dāng)血壓降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%時(shí)，靜脈注射5 ～10 mg 麻黃堿升壓；當(dāng)牽拉反應(yīng)程度達(dá)2 級(jí)，則靜脈注射40 ～60μg 瑞芬太尼緩解。全部操作均由麻醉科同一組資深醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉前（T0），注藥完畢后10 min（T1），注藥完畢后30 min（T2）和術(shù)畢（T4）的動(dòng)脈血壓和心率?；颊咴谟材ね饴樽砗缶扛? min 通過(guò)針刺法來(lái)確定當(dāng)前的阻滯平面，記錄其麻醉起效時(shí)間（從注藥完畢到感覺(jué)完全消失的時(shí)間）、麻醉的持續(xù)時(shí)間（從感覺(jué)完全消失的時(shí)間到切口有痛感的時(shí)間）、最高麻醉平面及達(dá)最高麻醉平面時(shí)間（從注藥完畢到最高麻醉平面的時(shí)間）。在硬膜外注藥后30 min 時(shí)，采用改良的Bromage 分級(jí)法、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分分別評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況及全身鎮(zhèn)靜效果。改良的Bromage 分級(jí)法包括0 ～3 級(jí)，0 級(jí)代表未發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯；1 級(jí)代表不能屈髖，但能屈膝和運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)；2 級(jí)代表不能屈髖與屈膝，但能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3 級(jí)代表不能屈髖、屈膝與運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分包括1 ～6 分，1 分代表煩躁、不能安靜地合作；2 分代表能安靜合作，無(wú)困意；3 分代表嗜睡，但能聽從指令自主活動(dòng)；4 分代表睡眠狀態(tài)，但容易被喚醒；5 分：睡眠狀態(tài)，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍，喚醒較難；6 分代表深睡狀態(tài)，對(duì)呼喚基本沒(méi)有反應(yīng)，無(wú)法喚醒。并記錄所有患者術(shù)中對(duì)外界牽拉的反應(yīng)程度，包括1 ～3級(jí)，1 級(jí)代表無(wú)牽拉痛；2 級(jí)代表有牽拉痛，程度較輕，能忍受；3 級(jí)代表有牽拉痛，程度較重，難以忍受，甚至發(fā)生嘔吐等表現(xiàn)。記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、有無(wú)應(yīng)用麻黃堿及瑞芬太尼等術(shù)中資料，有無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)，包括術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制，以及術(shù)后惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中資料比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、應(yīng)用麻黃堿及應(yīng)用率瑞芬太尼比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組動(dòng)脈壓和心率比較

兩組各時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈壓和心率比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.248 和1.198，P=0.863 和0.304）；②兩組動(dòng)脈壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.371 和0.109，P=0.544 和0.742）；③兩組動(dòng)脈壓和心率變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.004 和0.242，P=1.000 和0.786）。見表3。

2.3 兩組神經(jīng)麻醉情況和各評(píng)分比較

兩組神經(jīng)麻醉各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者的最高阻滯平面均為T5，硬膜外組的麻醉起效時(shí)間、達(dá)最高麻醉平面時(shí)間均低于靜脈組（P＜0.05），麻醉持續(xù)時(shí)間高于靜脈組（P＜0.05）。兩組改良Bromage 分級(jí)法、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和牽拉反應(yīng)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4、5。

表2 兩組術(shù)中資料比較 （n =33）

表3 兩組動(dòng)脈壓和心率比較 （n =33，±s）

表3 兩組動(dòng)脈壓和心率比較 （n =33，±s）

動(dòng)脈壓/mmHg 心率/（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3硬膜外組 85.31±9.12 84.46±9.77 85.24±9.46 84.44±9.82 92.21±11.20 89.29±10.32 88.29±9.28 88.82±8.29靜脈組 86.23±9.15 85.54±9.09 86.23±9.21 85.29±9.47 91.23±11.39 90.21±9.83 89.42±9.41 90.10±8.69組別

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表4 兩組神經(jīng)麻醉各指標(biāo)比較 （n =33，±s）

表4 兩組神經(jīng)麻醉各指標(biāo)比較 （n =33，±s）

達(dá)最高麻醉平面時(shí)間/min硬膜外組 6.65±2.36 6.87±1.58 12.6±5.5靜脈組 8.72±2.87 5.07±1.62 16.6±6.1 t 值 3.200 4.569 2.798 P 值 0.002 0.000 0.007組別 麻醉起效時(shí)間/min麻醉持續(xù)時(shí)間/h

表5 兩組改良Bromage 分級(jí)法、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和牽拉反應(yīng)分級(jí)比較 [n =33，例（%）]

表6 兩組不良反應(yīng)比較 [n =33，例（%）]

3 討論

羅哌卡因單一應(yīng)用時(shí)存在效果較差，現(xiàn)階段臨床上常聯(lián)合右美托咪定等其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)提高麻醉效果。國(guó)內(nèi)外的多個(gè)研究均表明硬膜外注射羅哌卡因和右美托咪定的混合液能明顯增強(qiáng)硬膜外麻醉的質(zhì)量，且未發(fā)生右美托咪定相關(guān)的不良反應(yīng)[7-9]。有研究表明與可樂(lè)定相比，右美托咪定的起效更快，圍術(shù)期的呼吸循環(huán)更加穩(wěn)定，能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用[10]。 但也有學(xué)者認(rèn)為靜脈給予右美托咪定的安全性更高，有利于穩(wěn)定術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)全身麻醉效 果[11]。張英等[12]認(rèn)為靜脈泵注右美托咪定來(lái)輔助椎管內(nèi)麻醉能獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，提高循環(huán)的穩(wěn)定性，對(duì)呼吸功能抑制作用輕微，不良反應(yīng)少。鄭彬武等[13]研究表明小劑量應(yīng)用右美托咪定[0.2μg/kg 在10 min內(nèi)泵完，然后以0.1μg/（kg·h）維持輸注]對(duì)70 歲以上的高齡患者同樣有良好的鎮(zhèn)靜效果，心率更加穩(wěn)定，安全性更高。

本研究結(jié)果表明兩組平均動(dòng)脈壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定的兩種給藥途徑對(duì)手術(shù)本身無(wú)明顯影響。但兩者的硬膜外麻醉效果有顯著差異，與靜脈組相比，硬膜外組的麻醉起效時(shí)間、達(dá)到最高麻醉平面的時(shí)間均顯著縮短，麻醉持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，提示硬膜外給予右美托咪定能優(yōu)化羅哌卡因的麻醉效果，可能是由于靜脈應(yīng)用右美托咪定沒(méi)有硬膜外給藥的以下作用：①右美托咪定能與局部血管的α2受體結(jié)合并激活，促進(jìn)血管的收縮，延緩了局麻藥的吸收速率，故延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間；②由于具有較高的脂溶性，硬膜外腔內(nèi)的右美托咪定容易被脂肪組織所吸收入血，激活藍(lán)斑核的α2受體，產(chǎn)生了明顯的鎮(zhèn)靜作用；③右美托咪定硬膜外注射后能直接透過(guò)硬脊膜，與脊髓后角的α2腎上腺素受體結(jié)合，開放其鉀離子通道，促進(jìn)細(xì)胞超極化，達(dá)到強(qiáng)化抑制局麻藥鈉離子通道的效果，阻斷Aδ 和C 受體從而在單個(gè)神經(jīng)元中提高鉀離子的靜息；④其能對(duì)突觸后膜上的α2受體產(chǎn)生藥理作用，致脊髓上的膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致局部生理血管收縮，減少局部麻醉藥的擴(kuò)散，延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間[14]。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組的改良Bromage 分級(jí)法、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、牽拉反應(yīng)分級(jí)結(jié)果和不良反應(yīng)發(fā)生情況有明顯差異，提示兩種給藥途徑安全性均較高，未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。但本研究例數(shù)較少，屬于單中心研究，更確信的結(jié)果有待國(guó)內(nèi)大樣本多中心研究結(jié)果所證實(shí)。

綜上所述，與靜脈給藥相比，硬膜外給予右美托咪定能顯著提高羅哌卡因的硬膜外阻滯效果，起效更快、麻醉持續(xù)更久，且并未升高不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。