張澤天

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075061)

胰腺炎是臨床中常見的急腹癥〔1〕。暴飲暴食、飲酒、外傷、膽道疾病均可誘發(fā)疾病的發(fā)生〔2〕，而胰腺的內(nèi)激活是整個疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，胰蛋白酶的自我消化是發(fā)病的起始步驟，局部胰腺組織的出血、水腫及壞死是病變基礎(chǔ)〔3〕。大多數(shù)的胰腺炎為自限性疾病，但將近五分之一的患者會出現(xiàn)病情的迅速惡化并導(dǎo)致多器官衰竭，成為重癥胰腺炎〔4〕。

重癥胰腺炎在臨床中并不少見，發(fā)病迅速、病情發(fā)展快及預(yù)后不佳是臨床診治的難題〔5〕。炎性反應(yīng)是整個疾病發(fā)生發(fā)展的重要部分，胃腸減壓、進食、補液是疾病診療的基礎(chǔ)措施，但常規(guī)治療很難在胰蛋白酶超反應(yīng)中明顯改變疾病的進展〔6〕。生長抑素是臨床治療胰腺炎的常用藥物，可抑制消化酶的分泌及膽囊收縮，阻礙早期細胞因子瀑布反應(yīng)，控制疾病發(fā)展。而烏司他丁則是緩解并消除胰腺炎患者臨床癥狀及糾正淀粉酶水平〔7〕。腸外營養(yǎng)是以往的支持治療方式，但更多的觀點認為腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸內(nèi)細菌內(nèi)毒素移位及腸管屏障功能障礙，反而容易進一步誘發(fā)局部繼發(fā)性感染，從而影響患者預(yù)后水平〔8〕。腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過調(diào)節(jié)患者乳果糖/甘露醇的比例從而保護腸道屏障功能，還可以有效降低血漿內(nèi)毒素水平，減少炎癥反應(yīng)水平，降低菌血癥、感染性休克的發(fā)生概率，反而有益于疾病的發(fā)生發(fā)展〔9，10〕。本研究探討聯(lián)合生長抑素及烏司他丁，對重癥胰腺炎患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年7月至2018年3月就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院的重癥胰腺炎患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組制定《急性胰腺炎診療指南》中重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟、肝臟、腎功能嚴(yán)重不全患者；②患有炎性腸病患者；③有藥品過敏患者；④存在腸道功能障礙、腸梗阻患者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥患有惡性腫瘤患者；⑦疾病診療過程中存在不耐受的患者。隨機分為觀察組和對照組各35例。觀察組男19例，女16例，年齡(51.5±11.4)歲，體重指數(shù)(BMI)為(26.8±2.7)kg/m2。觀察組男21例，女14例，年齡(54.7±9.2)歲，BMI(25.9±2.9)kg/m2。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行，患者或其家屬均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2治療方法 患者均給予生長抑素(思他寧)，微量泵24 h，持續(xù)輸注，6 mg/d，同時給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥公司)，20萬U配與5%濃度葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，3次/d。對照組治療期間選擇腸外營養(yǎng)支持治療，以Harris-Benedict公式計算所需熱量，以氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及氯化鉀、氯化鈉等成分。觀察組則選擇腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)液支持，給予鼻空腸營養(yǎng)管，并徐慣性持續(xù)滴入生理鹽水過渡至百普利(無錫紐迪希亞制藥公司)首日給予生理鹽水，若患者無不良反應(yīng)，再給予百普利，第2天給予30 ml/h，第3天可給予100 ml/h。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后，血清降鈣素原(PCT)、前白蛋白(PA)、組織因子(TF)及炎性因子白細胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，并通過多器官衰竭評分(SOFA)及改良Marshall評分評估患者預(yù)后。實驗室指標(biāo)則為患者入院第二天，晨空腹肘靜脈血，均由河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗科日立7600全自動生化分析儀(日本株式會社日立高新技術(shù)公司)完成。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行方差分析、χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血生化指標(biāo)變化比較 兩組治療后血清PCT、PA、TF及炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α水平較治療前明顯改善(P<0.05，P<0.01)；觀察組各指標(biāo)水平較對照組改善更明顯(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較

與觀察組比較：1)P<0.05；下表同

2.2兩組治療前后服藥前后相關(guān)評分結(jié)果比較 治療前，兩組患者SOFA、改良Marshall評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組相關(guān)預(yù)后水平較治療前均明顯降低(P<0.01)；但治療后，兩組，SOFA無明顯差異(t=5.031，P=0.705)；但觀察組改良Marshall評分明顯低于對照組(t=1.032，P<0.001)。見表2。

表2 服藥前后預(yù)后評估的比較分，n=35)

3 討 論

胰腺炎，近年來發(fā)病有所增高，多種病因均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生〔11〕。多種因子均在疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的作用，胰腺外分泌的突然增加，提升胰管的壓力，導(dǎo)致胰腺組織水腫、壞死〔12〕。大約80%以上的患者可以通過補液、禁食等常規(guī)治療而恢復(fù)，但仍有將近20%的患者會進展為重癥胰腺炎，使胰腺或胰腺外組織壞死〔13〕。這部分患者病情兇險，病情變化快，容易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至多器官衰竭、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的危機患者的生命安全〔14〕。

炎癥反應(yīng)是疾病發(fā)展的基本環(huán)節(jié)，胰腺腺泡的受損，大量釋放炎性細胞因子、胰酶，在這個過程進展中，腸管內(nèi)上皮屏障功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)細菌發(fā)生移位，胰腺及周圍的感染，內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，一起影響著患者的預(yù)后〔15〕。PCT能夠反映機體全身炎癥反應(yīng)活躍度的蛋白質(zhì)，也參與了重癥胰腺炎的發(fā)生發(fā)展，被認為可以視作療效評判及評估預(yù)后的重要指標(biāo)〔16〕。TNF-α則是造成胰腺組織損傷的重要因子；IL-10則是Th2細胞產(chǎn)生的抗炎細胞因子，它可以影響吞噬細胞分泌促炎因子從而調(diào)節(jié)炎癥及免疫反應(yīng)；IL-6則是參與到重癥胰腺炎疾病發(fā)展時反應(yīng)蛋白的生成，導(dǎo)致患者多器官損傷〔17〕。與此同時，因發(fā)病急性期炎癥及應(yīng)激反應(yīng)的增加，患者基礎(chǔ)代謝率明顯增高，患者會消耗大量熱量，血清PA、TF的水平會明顯下降，體內(nèi)糖原及淀粉的加速分解，造成機體免疫功能紊亂，加重全身病情的進展，因此，在早期，控制炎癥反應(yīng)水平及增加營養(yǎng)極為重要〔18，19〕。

重癥胰腺炎的早期，患者腸道黏膜屏障已經(jīng)受到了損害，腸壁通透性增加明顯，進而導(dǎo)致腸道菌群移位，加重了胰腺損傷及感染，更容易加劇全身癥狀及病情發(fā)展，誘導(dǎo)多器官損害〔20〕。本文結(jié)果提示腸內(nèi)營養(yǎng)患者預(yù)后更佳。

此次通過在應(yīng)用烏司他丁及生長抑素的基礎(chǔ)上，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者的預(yù)后及驗證指標(biāo)的降低，有著更好的作用。但本研究仍存在許多不足之處，譬如對患者隨訪不夠，應(yīng)擴大樣本量，采用多中心研究，在分組時利用雙盲，避免選擇性偏倚。與此同時應(yīng)該設(shè)立基礎(chǔ)實驗，用以探索詳細機制。