劉欣藝 喬曉霞 金雅茹 司華新 王翠麗

(1山東大學護理學院，山東 濟南 250012;2北京大學護理學院)

2017年我國60周歲以上的人口達2.4億人，占總?cè)丝诘?7.3%〔1〕。隨人口老齡化的不斷加劇，老年人的衰弱問題日益嚴重。有研究將衰弱定義為生理儲備降低和多系統(tǒng)功能失調(diào)，從而限制了機體對內(nèi)外的應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力，增加對不良結(jié)局的易感性〔2，3〕。在影響老年人衰弱發(fā)生的因素研究中，抑郁作為最常見的心理因素得到了廣泛關(guān)注，已有研究證實了二者間的相關(guān)性〔4，5〕。抑郁是通過何種途徑導致老年人衰弱的發(fā)生尚不明確，除了二者間可能存在共同的病理生理機制外，抑郁還可能通過導致老年人身體功能下降、認知功能損傷、睡眠障礙、營養(yǎng)不良等引發(fā)衰弱〔6～8〕。其中營養(yǎng)不良在抑郁人群中極為普遍，有研究表明重度抑郁癥患者營養(yǎng)不良的風險是非抑郁癥患者的15.5倍〔9〕。營養(yǎng)不良也是影響衰弱發(fā)生發(fā)展的一個重要危險因素〔10〕，在衰弱發(fā)生早期增加營養(yǎng)攝入可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生〔11〕。本研究擬分析營養(yǎng)不良在社區(qū)老年人抑郁和衰弱間的中介作用。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年6～8月，采用多階段分層抽樣方法，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平(好、中、差)從濟南市抽取3個行政區(qū)(歷下區(qū)、市中區(qū)、天橋區(qū))，在每個行政區(qū)內(nèi)抽取7～8個社區(qū)作為調(diào)研點，共選取22個社區(qū)的老年人進行調(diào)查。納入標準：①年齡≥60歲；②自愿參加本研究。排除標準：①重度認知功能障礙者；②疾病危重的老年人。本研究共發(fā)放問卷938份，回收有效問卷936份(99.8%)。研究對象平均年齡(70.15±6.12)歲，男290人，女646人，有配偶714人，平均受教育年限8.6年，月收入≥1 910元(2018年濟南市月最低工資標準)865人，52人有認知功能障礙，平均患慢性病種類為1.5種。衰弱的老年人35例(3.8%)，衰弱前期487例(52.0%)，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險者共108例(11.5%)，有抑郁癥狀97例(10.4%)。

1.2方法 調(diào)查員采用問詢式調(diào)查法根據(jù)老年人的回答代替其進行真實填寫，填寫完畢后現(xiàn)場收回，之后采用統(tǒng)一的方法進行身體評估(包括體重、握力、步速)。調(diào)查工具：①一般資料調(diào)查表包括年齡、性別、受教育年限、婚姻狀況、月收入和患慢性病種類(高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、癌癥)。②認知功能評估：采用簡易認知狀態(tài)問卷(SPMSQ)〔12〕評估老年人的認知功能，若SPMSQ判定為重度認知功能障礙者，則停止問卷調(diào)查。③老年人抑郁評估：采用老年人抑郁評定量表(GDS-5)〔13〕評估老年人的抑郁癥狀，該量表共5個條目，GDS-5是在GDS-15基礎(chǔ)上設(shè)計的，并已證實篩查老年人抑郁的準確性與GDS-15相同〔14〕。GDS-5得分越高表明抑郁癥狀越嚴重，2分及以上者可推斷其存在抑郁癥狀〔13〕。④營養(yǎng)狀況評估：采用由Rubenstein等〔15〕編制、Kaiser等〔16〕修訂的微型營養(yǎng)評價精簡法MNA-SF評估老年人的營養(yǎng)狀況，共6個條目，計分范圍0～14分。得分12～14分為營養(yǎng)狀況正常，≤11分為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險。已有研究證實MNA-SF和傳統(tǒng)營養(yǎng)指標相關(guān)性較好，且比傳統(tǒng)的微型營養(yǎng)評價法(MNA)耗時短、簡便易行〔17〕。本研究中將營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險合并稱為營養(yǎng)不良。⑤衰弱評估：Fried身體表型衰弱量表是Fried等〔3〕建立的可用于社區(qū)及住院老年人衰弱評估的量表，包括5個指標：(1)體重下降，(2)疲乏，(3)低體力活動，(4)步速緩慢，(5)握力下降，總分0～5分。得分越高說明衰弱越嚴重，0分表示不衰弱，1～2分處于衰弱前期，3分及以上為衰弱。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0軟件進行描述性分析、方差分析、χ2檢驗、有序和二項式logistic回歸分析。采用logistic回歸分析抑郁、營養(yǎng)不良、衰弱之間的關(guān)系，采用Iacobucci〔18〕提出的中介效應(yīng)檢驗方法——Z檢驗來驗證營養(yǎng)不良在抑郁和衰弱關(guān)系中的中介效應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1不同衰弱程度老年人特征比較 單因素分析結(jié)果顯示，衰弱程度較高的老年人有抑郁癥狀及有營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良者所占比例更高(P<0.001)。衰弱程度較高的老年人年齡更大(P<0.001)、受教育年限更少(P<0.001)、喪偶者更多(P=0.010)、認知功能障礙率更高(P<0.001)、患慢性病種類更多(P<0.001)。見表1。

表1 不同衰弱程度老年人特征比較〔n(%)〕

2.2老年人營養(yǎng)不良的中介效應(yīng)分析及檢驗 在調(diào)整協(xié)變量基礎(chǔ)上，以衰弱為因變量，抑郁為自變量，構(gòu)建有序logistic回歸模型1；以營養(yǎng)不良為因變量，抑郁為自變量，構(gòu)建二項式logistic回歸模型2；以衰弱為因變量，同時納入抑郁和營養(yǎng)不良構(gòu)建有序logistic回歸模型3。結(jié)果顯示，抑郁增加了衰弱(OR=3.149，P<0.001)與營養(yǎng)不良(OR=21.632，P<0.001)的發(fā)生風險；營養(yǎng)不良增加了衰弱風險(OR=2.377，P=0.001)，且減弱了抑郁和衰弱關(guān)系強度(OR=2.075，P=0.006)。Z檢驗(Z=3.234，P<0.01)結(jié)果顯示營養(yǎng)不良在抑郁和衰弱關(guān)系中具有顯著中介作用。見表2。

表2 營養(yǎng)不良在抑郁與衰弱間的中介效應(yīng)

1)營養(yǎng)不良包含營養(yǎng)不良及有營養(yǎng)不良的風險

3 討 論

本研究顯示，濟南市社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生率為3.8%，低于Wu等〔19〕采用Fried衰弱表型在全國老年人中的調(diào)查結(jié)果(7%)，但與東部地區(qū)城市老年人結(jié)果(3%)基本一致。這可能與不同地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平有關(guān)，較為發(fā)達的東部沿海地區(qū)的衰弱發(fā)生率低于欠發(fā)達的西部地區(qū)，城市低于農(nóng)村。

中介效應(yīng)檢驗結(jié)果表明，抑郁不僅能夠直接顯著預(yù)測衰弱，還能通過營養(yǎng)不良的中介作用對衰弱產(chǎn)生間接影響。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁增加衰弱發(fā)生風險，與以往研究結(jié)果一致〔4～6，20〕。目前關(guān)于抑郁導致衰弱發(fā)生的機制尚不明確，可能與二者具有共同的病理生理學基礎(chǔ)有關(guān)，如氧化應(yīng)激、慢性炎癥、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)軸失調(diào)〔21，22〕等。盡管潛在的生理機制不明確，本研究從抑郁的心理學和社會行為學機制探討其間接通過影響營養(yǎng)不良進而導致衰弱的發(fā)生。本研究證實抑郁對營養(yǎng)狀況有正向預(yù)測作用，這與以往的研究結(jié)果一致〔23～26〕。有抑郁的個體可能會產(chǎn)生更多的負性情緒，導致食欲下降、食物和能量攝入不足〔27〕及飲食習慣的改變〔24〕；同時有抑郁的老年人往往會有久坐不動的生活方式〔6〕，進一步影響了老年人的食欲，導致老年人出現(xiàn)體重下降；既往研究〔28〕也顯示，與無抑郁的老年人相比，有抑郁的老年人對于健康飲食的依從性較差，這些都使營養(yǎng)不良的發(fā)生風險增加。此外，抑郁和營養(yǎng)不良間可能存在相同的危險因素，例如經(jīng)濟狀況差、社會支持缺乏等，使二者間存在相關(guān)性〔28〕。

本研究結(jié)果顯示，有營養(yǎng)不良風險或有營養(yǎng)不良的老年人衰弱發(fā)生風險顯著增高，這與以往研究結(jié)果一致〔29，30〕。營養(yǎng)不良可能通過以下機制影響衰弱發(fā)生發(fā)展。首先，營養(yǎng)不良可使老年人身體成分發(fā)生改變，如脂肪組織減少和去脂體重下降，導致老年人體重下降及肌肉組織減少等，進而使個體出現(xiàn)疲乏、握力下降、步速減慢及低體力活動等，這些癥狀是老年人身體衰弱的重要表現(xiàn)〔31〕。另外，營養(yǎng)不良可表現(xiàn)為體內(nèi)多種營養(yǎng)素的缺乏，如血清蛋白、維生素和微量元素等〔11〕。這些營養(yǎng)素在衰弱進程中發(fā)揮重要作用，如血清蛋白缺乏會影響骨骼和肌肉的健康，發(fā)生少肌癥，增加骨折和跌倒風險〔32〕；抗氧化作用的維生素缺乏則無法在減少氧化損傷過程中發(fā)揮作用〔33〕。因此提高對社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況的關(guān)注，并定期進行營養(yǎng)篩查，可以有效預(yù)防或延緩衰弱的發(fā)生。

營養(yǎng)不良在抑郁和衰弱關(guān)系之間的中介作用提示，在預(yù)防或延緩抑郁患者發(fā)生衰弱時，尤其要加強對營養(yǎng)狀況的評估和治療。在無法提供心理干預(yù)的初級衛(wèi)生保健場所，初步篩查發(fā)現(xiàn)老年人有抑郁癥狀后，除了積極建議老年人及家屬到設(shè)有心理門診的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就診外，還要提醒家屬密切關(guān)注老年人的營養(yǎng)狀況，預(yù)防衰弱的發(fā)生。

綜上所述，抑郁可通過心理學、社會行為學等多種機制導致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良進而通過生理學方面的機制導致衰弱的發(fā)生。本研究僅探討了營養(yǎng)不良在抑郁和衰弱之間的中介作用，而其他抑郁伴隨癥狀如認知障礙、睡眠障礙等可能同樣中介了抑郁和衰弱之間的關(guān)系，需進一步探討。