蔣麗瓊 劉娟娟 劉琪 劉姍 曾穎

(1長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

心血管疾病(CVD)是我國(guó)公民首要死亡原因。由于CVD危險(xiǎn)因素的流行，老年人心血管事件(心肌梗死或腦卒中)的發(fā)病率顯著升高〔1〕，成為CVD高危人群。而國(guó)內(nèi)外研究〔2～4〕表明，老年人對(duì)CVD預(yù)警癥狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素的知曉水平不高且不平衡，嚴(yán)重影響其采取危險(xiǎn)因素控制行為，導(dǎo)致對(duì)患者的救治時(shí)間延遲，使致殘率及死亡率上升，使家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)加重。因此，大力開(kāi)展CVD相關(guān)知識(shí)健康教育，提高老年人的認(rèn)知水平顯得尤為重要。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(PMT)是個(gè)人行為改變主要理論，以健康信念模式為基礎(chǔ)，運(yùn)用認(rèn)知調(diào)節(jié)中的威脅、應(yīng)對(duì)評(píng)估對(duì)行為改變予以解釋,從動(dòng)機(jī)因素角度對(duì)健康行為進(jìn)行探討〔5〕。研究〔6,7〕表明，將該理論應(yīng)用于糖尿病或高血壓患者可有效促進(jìn)健康行為的建立，改善生活質(zhì)量。然而將該理論應(yīng)用于老年人CVD預(yù)警癥狀及多項(xiàng)危險(xiǎn)因素知識(shí)健康教育的研究較少。本研究PMT在老年人CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素知識(shí)健康教育中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 在社區(qū)醫(yī)院舉行健康體檢活動(dòng)時(shí)，招募研究對(duì)象。采用便利抽樣法抽取衡陽(yáng)市社區(qū)老年人200例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，具有一定的理解能力及語(yǔ)言溝通能力，日常生活基本自理；②神志正常，均無(wú)精神疾患；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙不能配合者；②有精神病史及生活不能自理者；③同時(shí)參加其他研究或主動(dòng)退出者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象予以編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各100例，每組男53例，女47例。對(duì)照組平均年齡(69.07±5.44)歲；小學(xué)及以下60例，初中及高中30例，大學(xué)及以上10例；月經(jīng)濟(jì)收入<2 000元者56例,≥2 000元者44例；工人48例，干部33例，其他19例；獨(dú)居者18例，配偶同住者42例，子女同住者40例。觀(guān)察組平均年齡(69.39±5.66)歲；小學(xué)及以下53例，初中及高中33例，大學(xué)及以上14例；月經(jīng)濟(jì)收入<2 000元者53例,≥2 000元者47例；工人49例，干部34例，其他17例；獨(dú)居者16例，配偶同住者45例，子女同住者39例。兩組性別、年齡、文化程度、月收入水平等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)中對(duì)照組14例失訪(fǎng)(4例因隨子女外遷退出，6例因疾病住院退出，問(wèn)卷無(wú)效4例)，干預(yù)組8例失訪(fǎng)(3例因疾病住院退出，2例因照顧住院配偶退出，問(wèn)卷無(wú)效3例)，178例完成研究。

1.2干預(yù)方法 組建健康管理小組(心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師各1名、社區(qū)護(hù)士2名)，在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展健康教育。對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)：囑咐老人注意合理飲食、活動(dòng)，尊重老年人的自我意愿到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行血糖、血壓等監(jiān)測(cè)，進(jìn)行集體或個(gè)人CVD相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。干預(yù)組進(jìn)行6個(gè)月的基于PMT的CVD預(yù)警癥狀健康教育，由健康管理小組成員共同討論制定健康教育模式，并及時(shí)對(duì)健康教育過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行交流、改進(jìn)。評(píng)估老年人CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素認(rèn)知和健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)的7個(gè)因素，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定出PMT結(jié)合思維導(dǎo)圖的健康教育模式。PMT健康教育方案：(1)嚴(yán)重性和易感性，以增強(qiáng)老年人對(duì)CVD預(yù)警癥狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素嚴(yán)重性和易感性的認(rèn)知為目的。干預(yù)內(nèi)容：①結(jié)合思維導(dǎo)圖，為老年人講解CVD相關(guān)知識(shí)，包括病因、危險(xiǎn)因素、癥狀表現(xiàn)及護(hù)理措施。②講解CVD預(yù)警癥狀相關(guān)知識(shí)，包括CVD預(yù)警癥狀的界定，緊急處理方法及其重要性等；③講解健康相關(guān)行為知識(shí)，包括戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和服藥及合理飲食等內(nèi)容，并發(fā)放健康相關(guān)行為處方。干預(yù)形式與時(shí)間：第1周評(píng)估干預(yù)對(duì)象，建立干預(yù)對(duì)象干預(yù)檔案。第1～3周開(kāi)展集體教育講座60～90 min/次，共3次；授課人員：心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家。(2)內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)，以改善老年人CVD相關(guān)知識(shí)不足的自身原因減少來(lái)自親朋好友的CVD不良認(rèn)知支持外因?yàn)槟康摹８深A(yù)內(nèi)容：觀(guān)看“fast”視頻，講解CVD預(yù)警癥狀早期識(shí)別方法及注意事項(xiàng)，糾正錯(cuò)誤觀(guān)念，演示健康相關(guān)行為。豐富老年人和親朋CVD相關(guān)知識(shí)，弱化內(nèi)部回報(bào)(忽視CVD預(yù)警癥狀和危險(xiǎn)因素知識(shí)、吸煙、不規(guī)律運(yùn)動(dòng)和飲食及服藥等給身體上帶來(lái)舒適)和外部回報(bào)(親朋對(duì)識(shí)別預(yù)警癥狀和危險(xiǎn)因素，采取健康行為的不重視或錯(cuò)誤認(rèn)識(shí))。干預(yù)形式與時(shí)間：第4周為親朋老年人學(xué)習(xí)會(huì)。授課人員：課題組成員，社區(qū)健康教育護(hù)士。(3)反應(yīng)效能和自我效能，使老人和親朋感知到掌CVD相關(guān)知識(shí)，采取健康行為的益處；增強(qiáng)改變的自信。干預(yù)內(nèi)容：邀請(qǐng)CVD預(yù)警癥狀和危險(xiǎn)因素知識(shí)掌握良好，并采取和堅(jiān)持健康行為的老年人介紹經(jīng)驗(yàn)，為知識(shí)掌握不佳和未采取健康行為的老年人樹(shù)立信心，使其意識(shí)到掌握預(yù)警癥狀知識(shí)和相關(guān)危險(xiǎn)因素并采取健康行為的益處，提高其采取健康行為的可能性和自我效能。干預(yù)形式與時(shí)間：第2～3個(gè)月每月1次。教育形式：干預(yù)團(tuán)隊(duì)討論會(huì)。授課人員：研究者。(4)反應(yīng)代價(jià)，以降低改變過(guò)程中自己和家人需付出的代價(jià)為目的。干預(yù)內(nèi)容：幫助分析掌握CVD預(yù)警癥狀知識(shí)和采取健康行為存在的問(wèn)題，并幫助克服；同時(shí)給親朋宣教，為老人爭(zhēng)取多方面的鼓勵(lì)，給予心理支持，緩解壓力。干預(yù)期間每月1次。教育形式：個(gè)體化家庭訪(fǎng)視或電話(huà)隨訪(fǎng)。參與人員：研究者。

1.3評(píng)價(jià)工具和方法

1.3.1老年人一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、收入水平、既往醫(yī)療史、長(zhǎng)期服藥情況、生活方式等。

1.3.2CVD 預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素知識(shí)問(wèn)卷 該問(wèn)卷由曾穎〔8〕以美國(guó)腦卒中學(xué)會(huì)(ASA)、國(guó)際腦卒中學(xué)會(huì)(NSA)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)及世界衛(wèi)生組織(WHO) 公布的腦卒中、心臟病首發(fā)臨床癥狀及 CVD 危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧及結(jié)合患者實(shí)際情況，并咨詢(xún)心血管內(nèi)科專(zhuān)家建議所設(shè)計(jì)。該問(wèn)卷包括4個(gè)維度，共26個(gè)條目，其中腦卒中首發(fā)臨床癥狀、冠心病首發(fā)臨床癥狀各5個(gè)條目；急性心腦血管疾病發(fā)作時(shí)采取的措施 1個(gè)條目；CVD主要危險(xiǎn)因素15個(gè)條目〔高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體力活動(dòng)、體重超重、不健康飲食、缺血性心臟病、酗酒、CVD家族史、頸動(dòng)脈狹窄、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、心律失?！场Ｃ總€(gè)條目1分，總分0～26 分。將 CVD 知識(shí)認(rèn)知水平分為低(0～8分)、中(9～18分)、高(>18分)3個(gè)層次，得分越高表明調(diào)查對(duì)象對(duì)CVD知識(shí)認(rèn)知水平越高。該問(wèn)卷重測(cè)的可信系數(shù)為0.95，內(nèi)部一致性系數(shù) Cronbach α為 0.73，表明該問(wèn)卷的信效度較好。

1.3.3健康相關(guān)行為 通過(guò)面對(duì)面的訪(fǎng)談了解情況，內(nèi)容包括吸煙、健康飲食(低鹽、低脂、低糖)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、服藥依從性(降壓藥、降脂藥、降糖藥)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年人干預(yù)前后CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素知識(shí)知曉水平的變化 兩組各項(xiàng)CVD預(yù)警癥狀得分較干預(yù)前提高。干預(yù)后，干預(yù)組的各項(xiàng)CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素知識(shí)得分差值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，知曉水平升高者顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素知識(shí)水平差值比較分)

2.2老年人干預(yù)前后健康相關(guān)行為的變化 干預(yù)后，兩組吸煙和不能按時(shí)服用降壓藥糾正結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組不健康飲食、不規(guī)律運(yùn)動(dòng)及不能按時(shí)服用降脂、降糖藥糾正結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組老年人健康相關(guān)行為的糾正結(jié)果(n)

3 討 論

老年人對(duì)CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平較低，嚴(yán)重影響疾病的治療和預(yù)后〔9，10〕，而健康教育可以提高居民的早期識(shí)別和急救轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)水平〔11〕，進(jìn)而降低腦卒中和心臟病的發(fā)病率和死亡率，改善高危人群生活質(zhì)量?；赑MT的健康教育通過(guò)健康知識(shí)講座，使老年人充分意識(shí)到掌握CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素的重要性和嚴(yán)重性，通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)等健康行為演示提高老年人及其親朋的健康監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)掌握度，激發(fā)自我健康保護(hù)動(dòng)機(jī)〔6〕。而思維導(dǎo)圖具有圖文并茂的特點(diǎn)，可促進(jìn)認(rèn)知能力的提高，結(jié)合思維導(dǎo)圖講解健康知識(shí)并鼓勵(lì)老年人繪圖，利于從視聽(tīng)方面接收健康信息，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果〔12〕。Nishikawa等〔13〕建議社區(qū)醫(yī)務(wù)人員采取長(zhǎng)時(shí)間多次的健康教育以改善居民的腦卒中預(yù)警癥狀及急救處理認(rèn)知水平。本研究在為期6個(gè)月的健康教育中多次干預(yù)，強(qiáng)化了CVD相關(guān)知識(shí)，使健康教育的成效更加顯著。因存在個(gè)體差異，應(yīng)采取具有針對(duì)性的干預(yù)〔14〕。具體評(píng)估老年人的保護(hù)動(dòng)機(jī)因素，并通過(guò)家訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)，提供個(gè)體化的咨詢(xún)，指導(dǎo)解決學(xué)習(xí)知識(shí)過(guò)程中的問(wèn)題，有利于老年人更牢固的掌握CVD預(yù)警癥狀及相關(guān)知識(shí)。PMT干預(yù)前兩組的CVD預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素知識(shí)水平均低，干預(yù)后，兩組均有所提高，腦卒中和心臟病發(fā)作癥狀、腦卒中或心臟病發(fā)作時(shí)撥打急救電話(huà)、CVD危險(xiǎn)因素的平均得分均上升明顯，表明兩種健康教育方法均有效，而PMT干預(yù)組的效果更佳，干預(yù)后的CVD知識(shí)認(rèn)知水平提高人數(shù)明顯增多。

研究表明老年人的健康自我管理狀況較差，對(duì)心血管疾病認(rèn)識(shí)程度不高，存在較多不良生活方式，藥物的服用(如降糖、降壓、降脂藥)普遍不高。需開(kāi)展健康教育，促使其掌握健康相關(guān)知識(shí)，積極采取健康相關(guān)行為〔15〕。而錢(qián)湘云等〔7〕發(fā)現(xiàn)PMT干預(yù)可使患者自我效能提高，自我管理信心增強(qiáng)，促進(jìn)健康相關(guān)行為的形成。通過(guò)健康講座、親朋參與、同伴共享、多次家庭和電話(huà)隨訪(fǎng)等使老年人得到更多的社會(huì)支持，弱化了內(nèi)外部支持，增強(qiáng)了行為改變的自我效能和信心，為健康相關(guān)行為的形成和保持奠定了基礎(chǔ)。另外，長(zhǎng)期精神緊張、壓力過(guò)大是CVD的危險(xiǎn)因素之一〔16〕，因此應(yīng)積極了解行為改變過(guò)程中的心理變化，對(duì)緊張事件的自我調(diào)節(jié)、過(guò)度情緒波動(dòng)的避免方法進(jìn)行指導(dǎo)，幫助緩解CVD危險(xiǎn)因素。干預(yù)后更多的老年人掌握并采取了“四低一高一禁”的控制飲食方法，遵照處方保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，服藥依從性提高，尤其降糖藥、降脂藥服用率明顯升高。說(shuō)明基于PMT的健康教育可提高自我保健意識(shí)和能力，利于形成和強(qiáng)化健康相關(guān)行為。但在提倡戒煙與合理服用高血壓藥方面干預(yù)與對(duì)照組效果不明顯，分析原因可能與我國(guó)的戒煙與高血壓防治工作取得了一定的成效有關(guān)，老年人對(duì)吸煙及高血壓是CVD的危險(xiǎn)因素有了較好的認(rèn)知。