岳倫利 何雪梅 周潔（通訊作者）

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室四川 成都 610041）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（Neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒期的一種嚴(yán)重威脅患兒生命的消化系統(tǒng)疾病，臨床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血等為主要表現(xiàn)，甚至發(fā)生休克及多器官功能衰竭，NEC的發(fā)病率和病死率隨著胎齡和體重的增加而減少[1]。早在1964年P(guān)erson就報(bào)道過NEC，但至今對其病因及發(fā)病機(jī)制尚未有定論，其中早產(chǎn)、感染、攝食、缺血、氧合不足、損傷、血管內(nèi)置管和免疫因素等都是通過影響腸粘膜血液供應(yīng)，粘膜局部缺血，導(dǎo)致新生兒胃腸蠕動減弱，使食物在腸腔內(nèi)滯留，滯留在腸腔內(nèi)的食物發(fā)酵產(chǎn)氣，干擾腸道功能，同時(shí)也導(dǎo)致細(xì)菌的增殖，最終導(dǎo)致NEC的發(fā)生?，F(xiàn)將我科收治的16例NEC病例進(jìn)行回顧性分析，找出NEC發(fā)病的相關(guān)因素，為臨床早期識別NEC提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科2018年1月—6月收治的患兒中所有確診為NEC的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版中關(guān)于NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查見腸梗阻、腸管充氣異常、腸壁間積氣、粘膜下“氣泡征”、肝內(nèi)門靜脈積氣、氣腹征[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性巨結(jié)腸、腸道閉鎖等消化道畸形患兒；合并遺傳代謝性疾病、先天性免疫缺陷和消化道畸形的患兒；資料不完整的病例。共收集了16例確診NEC的病例，其中男性患兒7例（43.8%），女性患兒9例（56.2%）；胎齡＜33周者2例（12.5%），33～36+6周者11例（68.8%），37～40周者2例（12.5%），＞40周者1例（6.3%）；體重＜1500g 1例（6.3%），1501～2499g 9例（56.2%），≥2500g 6例（37.5%）；分娩方式：自然分娩7例，剖宮產(chǎn)9例；出生情況：窒息5例，胎膜早破5例（＜24h 2例，＞24h 3例），正常8例；發(fā)病日齡＜6天者7例，6～10天者6例，＞10天者3例；母親合并前置胎盤者2例，胎盤早剝者1例，甲狀腺功能異常者2例，貧血者1例，妊娠期重度子癇前期1例，ICP1例，GDM1例；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)7例，人工喂養(yǎng)7例，混合喂養(yǎng)2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

本組16例患兒臨床表現(xiàn)：便血9例，大便隱血陽性13例，腹脹8例，嘔吐10例，發(fā)熱5例，CRP增高9例；血培養(yǎng)：大腸埃希氏菌1例；腹部平片：腸壁積氣10例。NEC發(fā)病前未使用抗生素者12例，已使用抗生素者4例。

2.結(jié)果

2.1 16 例NEC患兒的發(fā)病因素按《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]分為早產(chǎn)、感染及炎癥反應(yīng)、缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)、其他五個(gè)方面，具體構(gòu)成見表1。其中，6例患兒有2項(xiàng)相關(guān)因素，3例早產(chǎn)合并感染，1例早產(chǎn)合并喂養(yǎng)不當(dāng)，1例早產(chǎn)合并窒息，1例感染合并窒息。

表1 NEC患兒發(fā)病因素構(gòu)成

2.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸確診后立即予以禁食、胃腸減壓、全靜脈營養(yǎng)，抗感染[2]，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，減少全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)給予防治休克、DIC、溶血等對癥、支持治療。16例患兒中13例（81.25%）經(jīng)內(nèi)科治療治愈出院，1例（6.25%）放棄治療，2例（12.5%）轉(zhuǎn)小兒外科進(jìn)行手術(shù)治療后恢復(fù)。最長住院時(shí)間42天，最短11天，平均住院時(shí)間26.3天。

3.討論

3.1 圍產(chǎn)期因素

由于早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不完善，血供調(diào)節(jié)能力差，胃酸分泌少，腸蠕動弱，食物易滯留及發(fā)酵，致病菌易繁殖，而腸壁的通透高。因此，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為NEC的主要病因?yàn)樵绠a(chǎn)及早產(chǎn)兒的一系列并發(fā)癥[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，有20%以上壞死性小腸結(jié)腸炎的病例中，早產(chǎn)因素為其唯一的致病因素[2]。本研究結(jié)果顯示早產(chǎn)、低出生體重仍是NEC的高發(fā)因素，見表1。本組病例中13例（81.25%）早產(chǎn)低出生體重兒中，有10例發(fā)生NEC的因素即為單純早產(chǎn)，占總數(shù)的62.5%。因此應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，規(guī)律產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)、早治療妊娠合并癥及產(chǎn)道感染，在有必要時(shí)應(yīng)對孕婦做早產(chǎn)預(yù)測[3]。有早產(chǎn)的危險(xiǎn)的孕婦應(yīng)臥床休息并保胎至足月，同時(shí)采取各種措施降低早產(chǎn)兒及低出生體重兒的出生率，從而減少NEC的發(fā)生率。

3.2 感染

有研究表明感染、腸壁炎癥是NEC發(fā)生的最重要因素，即使最初診斷為單純早產(chǎn)的患兒。一方面早產(chǎn)兒由于自身先天性因素，各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，本來就容易導(dǎo)致感染的發(fā)生；另一方面，胎兒宮內(nèi)感染也是導(dǎo)致胎兒發(fā)生早產(chǎn)的一個(gè)重要原因。本資料顯示，胎膜早破成為引發(fā)NEC的重要因素，合并胎膜早破的早產(chǎn)兒是發(fā)生NEC的高危人群。有研究表明，只要胎膜早破超過24h，胎兒就可能會受到母親陰道細(xì)菌的上行感染，由此導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生；此外，胎兒也可能通過吸入被污染的羊水，進(jìn)而誘發(fā)全身感染，導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)或敗血癥。當(dāng)新生兒發(fā)生敗血癥或其他嚴(yán)重感染時(shí)，微生物產(chǎn)生的毒素以及細(xì)菌的過度繁殖都能直接損傷腸道粘膜，同時(shí)細(xì)菌通過激活免疫細(xì)胞，引起腸壁血管通透性的改變和組織損傷，使微血管的血流瘀滯，從而加重腸道粘膜損害[2，5]。本組病例中有5例有胎膜早破史，且有5例診斷為明確的感染，占31.25%。因此，及時(shí)識別感染征象，積極抗感染治療，是減少NEC發(fā)生的又一重要措施。

3.3 窒息缺氧

窒息、缺氧導(dǎo)致腸壁缺血缺氧和再灌注損傷，是NEC發(fā)生的高危因素。出生時(shí)Apgar評分低、臍血管置管、紅細(xì)胞增多癥和主動脈血流減少等因素均可導(dǎo)致NEC的發(fā)生[1]。當(dāng)新生兒缺血、缺氧時(shí)，機(jī)體的保護(hù)性反射出現(xiàn)，為了保證腦、心等重要器官的血供，體內(nèi)的血液重新分布，心腦血供增加，而胃腸道血供下降，腸壁因此缺血缺氧受損，甚至壞死。本組病例中有3例出生有窒息，占了18.75%。因此，做好圍產(chǎn)期保健，積極預(yù)防、治療圍產(chǎn)期窒息，可以減少NEC的發(fā)生。

3.4 喂養(yǎng)不當(dāng)

有研究報(bào)道約90%的NEC在腸道喂養(yǎng)后發(fā)生，奶源也影響著NEC的發(fā)生，而喝母乳的患兒NEC的發(fā)生率較喝配方奶的患兒遠(yuǎn)遠(yuǎn)更低。此外，不合理喂養(yǎng)也是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如實(shí)用高滲透壓的配方奶（＞400mmol/l）或快速過量加奶＞20ml/（kg·d），都會導(dǎo)致新生兒腸粘膜受損。母乳喂養(yǎng)是目前唯一被證實(shí)可以有效預(yù)防NEC的方法，但由于NICU中母嬰分離等多因素原因，我國母乳喂養(yǎng)率有待提高。目前，隨著早產(chǎn)兒專用低滲透壓配方奶出現(xiàn)以及臨床醫(yī)生嚴(yán)格謹(jǐn)慎的開奶和加奶條件，由單純的喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的NEC已逐漸減少。我科在全力做好母乳喂養(yǎng)的宣教的同時(shí)，成立了自體母乳庫，母乳喂養(yǎng)率達(dá)50%，本組病例中有11例患兒為母乳喂養(yǎng)。

3.5 發(fā)病日齡

發(fā)病日齡與出生體重和胎齡相關(guān)，胎齡越不成熟，起病越晚。足月兒發(fā)病日齡為生后3～4天，而小胎齡的早產(chǎn)兒可延長至生后3～4周[1]。本組病例中發(fā)病日齡＜6天者7例，其中胎齡＞40周的足月兒1例，37～40周2例，33～36+6周4例，6～10天6例，＞10天3例，均為早產(chǎn)兒，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，對于不同胎齡患兒，清楚其不同的發(fā)病高峰期，針對性的進(jìn)行胃腸道癥狀觀察：有無腹脹、嘔吐、便血等，及早發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀，及時(shí)處理，防止進(jìn)展形成NEC。

3.6 NEC的修正Bell分期

分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅰ～Ⅱ期可行內(nèi)科治療，Ⅲ期基本需要外科手術(shù)治療。本組病例中14例為Ⅰ～Ⅱ期，發(fā)現(xiàn)的及時(shí)，早行干預(yù)后恢復(fù)，2例Ⅲ期患兒轉(zhuǎn)外科治療。本組病例中13例經(jīng)內(nèi)科治療治愈出院（81.25%），1例放棄治療（6.25%），2例轉(zhuǎn)小兒外科進(jìn)行手術(shù)治療（12.5%）后恢復(fù)。最長住院時(shí)間42天，最短11天，平均住院時(shí)間26.3天。

4.小結(jié)

據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，活產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率為1%～3%，占NICU患兒的2%～5%；90%以上是早產(chǎn)兒，病死率為13.1/10萬，占發(fā)病人數(shù)的20%～40%，病死率高。因此，了解NEC的相關(guān)發(fā)病因素至關(guān)重要，可以針對相關(guān)因素預(yù)防性的采取干預(yù)措施，密切觀察高危人群，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無NEC早期癥狀，及時(shí)進(jìn)行處理，防止病情加重，從而降低NEC的發(fā)病率及病死率。