王星 隗麟懿 劉誼 陳忠

（1 四川省達(dá)州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 達(dá)州 635000）

（2 四川省達(dá)州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 四川 達(dá)州 635000）

嗅溝腦膜瘤為一種神經(jīng)外科常見腦部腫瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤總發(fā)病率約為4%～13%。腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，可逐步向顱底兩側(cè)生長(zhǎng)而壓迫相關(guān)動(dòng)脈和重要神經(jīng)，大部分患者首發(fā)表現(xiàn)為嗅覺損害以及腫瘤的占位效應(yīng)，嗅覺障礙往往被患者忽視，但是隨病情的發(fā)展可引起頭暈、頭痛、視物模糊等表現(xiàn)。由于嗅溝腦膜瘤沒有典型的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生在診斷中容易與其他疾病發(fā)生混淆，一旦疾病進(jìn)行性發(fā)展，容易發(fā)展成為大型或者巨大型嗅溝腦膜瘤，體積巨大的嗅溝腦膜瘤往后下放生長(zhǎng)可超越蝶骨平臺(tái)累及鞍區(qū)[1]。神經(jīng)外科對(duì)于治療大型跨中線嗅溝腦膜瘤主要采取手術(shù)方案，但是手術(shù)切除嗅溝腦膜瘤對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來說為一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)[2]。目前隨著醫(yī)療器械及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得微創(chuàng)顯微手術(shù)在臨床中逐步開始推廣和得到廣泛運(yùn)用，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在分離腫瘤完全，出血少等。本文收集我院近5年60例大型跨中線嗅溝腦膜瘤患者，分析不同手術(shù)方案的治療價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月—2018年8月我院60例大型跨中線嗅溝腦膜瘤患者，分為：研究組和對(duì)照組。研究組男15例，女15例，年齡45歲～76歲，平均年齡57.43±18.34歲。對(duì)照組男17例，女13例，年齡46歲～78歲，平均年齡58.94±19.04歲。兩組性別和年齡比較無差異。對(duì)照組手術(shù)方案為雙側(cè)額下入路顯微手術(shù)方案，研究組給予單側(cè)額下入路顯微手術(shù)方案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)，顱腦影像學(xué)檢查，確診為大型跨中線嗅溝腦膜瘤；（2）患者有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)相關(guān)禁忌癥；（3）臨床資料完整，能夠隨訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）入院后確診其他疾病者，如自身免疫系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病等；②精神異常者，臨床資料不完整者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 沿骨窗前緣將兩側(cè)的腦硬膜切開，剪開大腦鐮并用蛇形牽開器抬起額葉，顯微鏡下切除腫瘤。

1.4.2 研究組 采用瘤體較大一側(cè)入路，仰臥，頭架固定，開顱產(chǎn)生四邊形骨窗，懸吊硬腦膜后沿顱前窩底弧形切開硬膜，額葉底面抬起可見到腫瘤，對(duì)腫瘤血供阻斷，再給予腫瘤囊內(nèi)切除，分離腫瘤與顱底硬膜黏連，直至中線位置，將大腦鐮下緣切開，促使對(duì)側(cè)腫瘤暴露，將對(duì)側(cè)腫瘤基底切除，反復(fù)操作直至中線部位，將大腦鐮下緣切開，促使對(duì)側(cè)腫瘤暴露。將對(duì)側(cè)腫瘤基底部切除，將腫瘤分塊切除直至瘤壁松動(dòng)之后將瘤壁牽離額葉底部并切除，最后將腫瘤后極分離。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)；兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分；兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)

研究組嗅溝腦膜瘤Simpson切除程度Ⅰ級(jí)者及Ⅱ級(jí)者明顯多于對(duì)照組，同時(shí)嗅溝腦膜瘤手術(shù)花費(fèi)時(shí)間短于對(duì)照組，兩組分別為（12例、40例、2例、67.38±18.21分鐘）、（5例、39例、15例、82.55±19.77分鐘），結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)

2.2 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分

研究組和對(duì)照組手術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分分別為22.37±7.42分、22.94±8.01分，結(jié)果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對(duì)照組手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分分別為44.39±15.28分、31.68±12.75分，結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

組別手術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分研究組22.37±7.4244.39±15.28對(duì)照組22.94±8.0131.68±12.75 t 0.3688.524 P＞0.05＜0.05

2.3 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3.討論

嗅溝腦膜瘤位于起源于嗅溝，以之為中心向雙側(cè)膨脹性對(duì)稱生長(zhǎng)。體積巨大的嗅溝腦膜瘤生長(zhǎng)可超越蝶骨平臺(tái)，侵犯周圍組織，故手術(shù)中追求全切有比較大的難度。CT掃描可見前顱底中線部位有均勻一致的團(tuán)狀高密度腫塊，MRI檢查T1、T2信號(hào)與腦組織相近，增強(qiáng)后T1加權(quán)像呈現(xiàn)均一強(qiáng)化，腫瘤與血管、血竇關(guān)系清晰可見。行MRA、MRV檢查可清晰顯示大腦動(dòng)脈環(huán)1～4級(jí)分支及瘤周主要供血?jiǎng)用}。行DSA清晰顯示腫瘤血供以及靜脈引流情況的同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行超選擇性栓塞可使腫瘤喪失血供而軟化壞死，腫瘤體積縮小，從而降低切除難度以便于手術(shù)。

自1938年Cushing報(bào)道首例手術(shù)治療嗅覺溝腦膜瘤，到現(xiàn)在為止已經(jīng)出現(xiàn)了許多不同的手術(shù)的方法來切除該腫瘤。目前對(duì)于大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)入路選擇的研究報(bào)道較多，主要集中在雙側(cè)額下入路和單側(cè)額下入路[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為大型嗅溝腦膜瘤體積大，分布范圍廣，采取雙側(cè)額下入路可以更好的暴露腫瘤，同時(shí)獲得滿意的手術(shù)視野，增加全切腫瘤的可能。但是大量研究指出采取該手術(shù)方案后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[4]，主要為腦脊液漏合并顱內(nèi)感染。同樣本文發(fā)現(xiàn)對(duì)照組采取雙側(cè)額下入路后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到20%。此外雙側(cè)額下入路有明顯的缺點(diǎn)：（1）在實(shí)施手術(shù)的早期不能有效的降低顱內(nèi)壓。（2）術(shù)中過度抬舉額葉可導(dǎo)致雙側(cè)額葉的損傷，這加劇了手術(shù)后情緒和認(rèn)知損傷。（3）存在較高的風(fēng)險(xiǎn)破壞視神經(jīng)。和血管等結(jié)構(gòu)，因?yàn)橹挥袑⒛[瘤的大部分切除后才能觀察到這些結(jié)構(gòu)。（4）結(jié)扎上矢狀竇。雖然大多手術(shù)者認(rèn)為，上矢狀竇的前1/3可以安全地切斷沒有任何嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，但是盡量保護(hù)原有解剖結(jié)構(gòu)是由現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科主張。（5）相比其他手術(shù)入路，手術(shù)創(chuàng)傷較大。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為單側(cè)額下入路是切除體積小、單側(cè)嗅溝腦膜瘤的絕對(duì)適應(yīng)癥，但目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得手術(shù)器械不斷改進(jìn)[5]。本研究中采取單側(cè)額下入路進(jìn)行單側(cè)嗅溝腦膜瘤手術(shù)，取得較好的手術(shù)效果，研究發(fā)現(xiàn)研究組嗅溝腦膜瘤Simpson切除程度Ⅰ級(jí)者及Ⅱ級(jí)者明顯多于對(duì)照組，同時(shí)嗅溝腦膜瘤手術(shù)花費(fèi)時(shí)間短于對(duì)照組，兩組分別為（12例、40例、2例、67.38±18.21分鐘）、（5例、39例、15例、82.55±19.77分鐘），結(jié)果比較有差異（P＜0.05）。同時(shí)研究組和對(duì)照組手術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分分別為22.37±7.42分、22.94±8.01分，結(jié)果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對(duì)照組手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分分別為44.39±15.28分、31.68±12.75分，結(jié)果比較有差異（P＜0.05）。這體現(xiàn)出單側(cè)額下入路的優(yōu)勢(shì)：①有充足操作空間，額竇開放風(fēng)險(xiǎn)小，腦組織牽拉損傷小，術(shù)后精神癥狀發(fā)生率低。②手術(shù)早期可通過充分釋放外側(cè)裂腦脊液降低顱內(nèi)壓，以最小腦組織牽拉到達(dá)顱前窩底，獲得清晰暴露，避免造成額葉挫裂傷[7]。③手術(shù)開放范圍小，不結(jié)扎上矢狀竇，保留對(duì)側(cè)額葉表面通向上矢狀竇的靜脈，利于靜脈回流，減輕術(shù)中及術(shù)后腦組織水腫。④可更好保護(hù)嗅覺以及額葉腦組織，降低殘留和復(fù)發(fā)率[8]。此外還有研究提出為降低術(shù)后CSF漏風(fēng)險(xiǎn)，可在術(shù)前放置一根腰大池引流管持續(xù)引流或者在手術(shù)時(shí)留置于瘤腔一根引流管，術(shù)后放置5天至1周后拔出。術(shù)后殘留少許氣體是常有的事情，隨著組織愈合，引流管引流，通?？芍饾u變少吸收。

由于解剖位置和體積通常巨大的腫瘤，手術(shù)切后失去嗅覺認(rèn)為是不可避免的，但是缺乏嗅覺功能，不能感受食物的氣味導(dǎo)致食欲下降是個(gè)對(duì)患者生活質(zhì)量明顯的影響。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念的擴(kuò)展，也求我們?cè)诒M量在保留患者神經(jīng)功能上不斷努力。對(duì)于大型或者巨大型腫瘤，已經(jīng)出現(xiàn)嗅覺喪失的病例實(shí)現(xiàn)術(shù)后保留嗅覺功能還比較困難。研究表明，腫瘤體積<4cm且術(shù)前還未出嗅覺功能損害的病人，通過仔細(xì)的手術(shù)操作術(shù)后嗅覺保留的幾率比高，額下入路為保留嗅覺功能比較理想的入路。

綜上所述，本文認(rèn)為大型跨中線嗅溝腦膜瘤不同手術(shù)方案存在療效差異，單側(cè)額下入路顯微手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)更能提高患者生活質(zhì)量。