宮婷婷，吳琪俊

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

2015年12月27日，全國(guó)人大常委會(huì)表決通過(guò)了人口與計(jì)劃生育法修正案，全面“二孩”政策于2016年1月1日起正式實(shí)施[1]。中央基于我國(guó)人口與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的形勢(shì)而做出的這一重大戰(zhàn)略決策，為調(diào)節(jié)我國(guó)人口結(jié)構(gòu)和促進(jìn)社會(huì)發(fā)展起到積極的作用，但同時(shí)也對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)療軟硬件資源提出了新挑戰(zhàn)，尤其對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生的新生力量——婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)提出了更高的要求[2]。通過(guò)多年的臨床教學(xué)工作我們發(fā)現(xiàn)，定期進(jìn)行教學(xué)查房對(duì)于提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)能力有良好效果[3]。

Mini-CEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）研究出的一項(xiàng)臨床技能測(cè)評(píng)工具[4]，適用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)生等，由考官直接觀察被考核者的實(shí)際臨床診療行為，立即給予回饋并依照7種項(xiàng)目給予評(píng)量，是一種兼具教學(xué)與評(píng)量的工具[5]。本研究將Mini-CEX模式引入教學(xué)查房過(guò)程中，目的是探索其在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取80名2014、2015、2016級(jí)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，全部學(xué)員均自愿參加本次研究。全部人員中性別組成為男性5人、女性75人；學(xué)歷組成為博士11人、碩士59人、本科10人；規(guī)培類(lèi)型組成為專(zhuān)碩55人、外單位委培4人、本院規(guī)培21人；平均年齡為（23.4±4.45）歲。將這80名住院醫(yī)師隨機(jī)分為兩組（觀察組40人，對(duì)照組40人），兩組住院醫(yī)師性別、年齡、學(xué)歷、規(guī)培類(lèi)型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

住院醫(yī)師進(jìn)入婦產(chǎn)科臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)，在完成《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中要求的各項(xiàng)病房、門(mén)急診工作以及各項(xiàng)教學(xué)及考核的基礎(chǔ)上，觀察組住院醫(yī)師引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)的教學(xué)查房模式教學(xué)，對(duì)照組40人進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)查房模式教學(xué)。兩組住院醫(yī)師分別于初始及第12個(gè)月末進(jìn)行Mini-CEX考核，比較觀察組和對(duì)照組住院醫(yī)師首末次考核成績(jī)。

1.3 實(shí)施方法

傳統(tǒng)教學(xué)查房模式是由婦產(chǎn)科各病房分管住院醫(yī)師培訓(xùn)的負(fù)責(zé)人具體組織管理和監(jiān)督指導(dǎo)，病房規(guī)培管理秘書(shū)協(xié)助完成具體工作并進(jìn)行記錄。至少每?jī)芍芡瓿梢淮?，選擇相對(duì)固定的時(shí)間，由本病房住院醫(yī)師指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)查房[6]。（1）查房前準(zhǔn)備：通知主管患者的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師復(fù)習(xí)病史、指導(dǎo)教師備課、做好患者工作。（2）查房要求：所選病例要具有常見(jiàn)、多發(fā)、疑難、罕見(jiàn)等典型意義。（3）查房過(guò)程：第一階段（示教室查房）：主持查房教師向住院醫(yī)師、患者及觀摩人員介紹自己的姓名、職稱(chēng)，而后主持查房教師提出本次教學(xué)查房的疾病名稱(chēng)、患者姓名、床號(hào)，交代重點(diǎn)和難點(diǎn)，指出注意事項(xiàng)[7]。第二階段（病房查房）：首先問(wèn)候患者，表明查房目的，取得患者配合。住院醫(yī)師脫稿匯報(bào)病例（病史、癥狀、體征、輔助檢查、初步診斷和治療情況），提出診療過(guò)程中的疑點(diǎn)和困惑。主持查房教師點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)師匯報(bào)病史的情況，補(bǔ)充遺漏和糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)其運(yùn)用嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確匯報(bào)病史并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。注意如病情可能導(dǎo)致患者不良心理影響時(shí)，可在病房外匯報(bào)，敏感危重病情不要在病房分析。其后住院醫(yī)師詢(xún)問(wèn)目前病情以完成查體操作，主持查房教師指導(dǎo)查體重點(diǎn)，并根據(jù)匯報(bào)情況親自詢(xún)問(wèn)病史，親自做查體示范。最后離開(kāi)病房前要注意與患者溝通并致謝，適當(dāng)進(jìn)行健康教育。第三階段（示教室討論總結(jié)）：主持查房教師對(duì)患者病史及特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，圍繞著本次教學(xué)查房目標(biāo)展開(kāi)以住院醫(yī)師為中心的病例討論。最后總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)師的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，歸納學(xué)員在病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，布置思考題并提供參考書(shū)目和期刊網(wǎng)站供學(xué)生參考。

1.4 指標(biāo)觀察與評(píng)價(jià)

引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)的教學(xué)查房模式，則是查房指導(dǎo)教師在傳統(tǒng)教學(xué)查房的基礎(chǔ)上，利用實(shí)際病例及相關(guān)材料，對(duì)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在如下7個(gè)方面進(jìn)行強(qiáng)化培養(yǎng)和訓(xùn)練，見(jiàn)表1。（1）問(wèn)診技巧：強(qiáng)調(diào)合適的稱(chēng)呼和鼓勵(lì)，通過(guò)恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)來(lái)獲取完整而準(zhǔn)確的病史，照顧并回應(yīng)患者情緒及肢體語(yǔ)言；（2）體格檢查技巧：強(qiáng)調(diào)妥善告知患者檢查目的與范圍，由實(shí)際情況出發(fā)進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的查體，適當(dāng)而謹(jǐn)慎對(duì)待患者的緊張和不適；（3）人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)：強(qiáng)調(diào)要表現(xiàn)關(guān)懷和尊重，與患者及家屬建立良好的信賴(lài)關(guān)系，為患者提供更加舒適的醫(yī)療服務(wù)；（4）臨床判斷能力：強(qiáng)調(diào)在傳統(tǒng)診療過(guò)程中歸納病史和體檢資料、判讀檢查結(jié)果、鑒別診斷等能力的基礎(chǔ)上，隨時(shí)從各方面權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)、利弊以及所需費(fèi)用；（5）溝通交流能力：強(qiáng)調(diào)更有耐心、設(shè)身處地為患者著想，去解釋檢查和治療的理由以及相關(guān)性，并進(jìn)一步給予健康宣教和咨詢(xún)；（6）組織能力與效率：強(qiáng)調(diào)能按合理的邏輯順序，及時(shí)并適時(shí)地去處理診療過(guò)程中遇到的問(wèn)題；（7）臨床綜合能力：強(qiáng)調(diào)查房教師能夠綜合客觀地評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的表現(xiàn)。

通過(guò)以上7個(gè)方面的全面指導(dǎo)和評(píng)估，指導(dǎo)教師從旁直接觀察住院醫(yī)師與患者的互動(dòng)，立即給予學(xué)員反饋，反饋內(nèi)容包括學(xué)員表現(xiàn)優(yōu)異之處、需注意和改進(jìn)之處，并向住院醫(yī)師指出應(yīng)繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向，從而達(dá)到培養(yǎng)和考核的雙重目的。

表1 Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)

1.5 統(tǒng)計(jì)研究方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用（±s）表示；觀察組與對(duì)照組分?jǐn)?shù)通過(guò)正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)后作配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，確定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組在初始評(píng)估中考核成績(jī)比較（見(jiàn)表2）

由表2可得知，觀察組與對(duì)照組住院醫(yī)師初始評(píng)估中，在問(wèn)診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力及總分各方面相比，P值皆大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組住院醫(yī)師有可比性。

表2 觀察組與對(duì)照組0個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

表2 觀察組與對(duì)照組0個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

項(xiàng)目 觀察組P問(wèn)診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.10±0.84 4.60±1.08 4.68±1.07 4.45±0.81 4.63±0.77 4.48±0.93 4.85±0.70 31.78±4.15對(duì)照組4.20±0.69 4.33±0.73 4.40±0.59 4.15±0.74 4.30±0.72 4.33±0.66 4.70±0.60 30.50±2.17 0.562 0.186 0.159 0.088 0.056 0.408 0.309 0.089

2.2 觀察組初始評(píng)估與終末評(píng)估中考核成績(jī)比較

對(duì)觀察組第0個(gè)月與第12個(gè)月末進(jìn)行Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)成績(jī)比較可發(fā)現(xiàn)，通過(guò)一年的學(xué)習(xí)，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在問(wèn)診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率等方面有明顯進(jìn)步，Mini-CEX 評(píng)估總分由初始評(píng)估的（31.78±4.15）分提高至終末評(píng)估的（52.93±2.50）分，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表 3。

2.3 對(duì)照組初始評(píng)估與終末評(píng)估中考核成績(jī)比較

對(duì)于對(duì)照組婦產(chǎn)科住院醫(yī)師同樣進(jìn)行第0個(gè)月和第12個(gè)月末的Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)成績(jī)比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)一年的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，在各項(xiàng)技巧及能力方面皆有所提高。Mini-CEX 總分為（30.50±2.17）分，提高至（47.55±7.00）分，P＜0.01，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表 4。

表3 觀察組0個(gè)月與12個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

表3 觀察組0個(gè)月與12個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

項(xiàng)目0個(gè)月P問(wèn)診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.10±0.84 4.60±1.08 4.68±1.07 4.45±0.81 4.63±0.77 4.48±0.93 4.85±0.70 31.78±4.15 12個(gè)月7.40±0.71 7.55±0.60 7.60±0.71 7.55±0.64 7.63±0.54 7.60±0.63 7.60±0.69 52.93±2.50＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表4 對(duì)照組0個(gè)月與12個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

表4 對(duì)照組0個(gè)月與12個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

項(xiàng)目0個(gè)月P問(wèn)診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.20±0.69 4.33±0.73 4.40±0.59 4.15±0.74 4.30±0.72 4.33±0.66 4.70±0.61 30.50±2.17 12個(gè)月6.58±1.26 6.83±1.22 6.85±1.25 6.88±1.04 6.95±1.20 6.70±1.02 6.78±1.14 47.55±7.00＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 觀察組與對(duì)照組在終末評(píng)估中考核成績(jī)比較

觀察組住院醫(yī)師在各項(xiàng)技巧、職業(yè)素養(yǎng)、臨床能力方面全面領(lǐng)先于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 觀察組與對(duì)照組12個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

表5 觀察組與對(duì)照組12個(gè)月考核成績(jī)情況比較（±s，分）

項(xiàng)目 觀察組P問(wèn)診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分7.40±0.71 7.55±0.60 7.60±0.71 7.55±0.64 7.63±0.54 7.60±0.63 7.60±0.69 52.93±2.50對(duì)照組6.58±1.26 6.83±1.22 6.85±1.25 6.88±1.04 6.95±1.20 6.70±1.02 6.78±1.14 47.55±7.00＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 教學(xué)查房的意義

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，是臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)中重要的教學(xué)內(nèi)容[8]。高質(zhì)量的教學(xué)查房也是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診療思維和臨床實(shí)踐能力的最佳途徑[9]。對(duì)教學(xué)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，教學(xué)查房是主要針對(duì)年輕住院醫(yī)師履行教學(xué)職能的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)手段[7]。對(duì)年輕住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，教學(xué)查房良好地解決了醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的難題，加深了學(xué)員對(duì)“三基”知識(shí)的理解和掌握。而對(duì)于查房指導(dǎo)教師來(lái)說(shuō)，教學(xué)查房的過(guò)程同樣也是對(duì)自身教學(xué)綜合能力的鍛煉和提升，它對(duì)查房教師提出了醫(yī)學(xué)理論造詣、臨床基本功、人文職業(yè)素養(yǎng)的三重考驗(yàn)。教學(xué)查房更是同時(shí)培養(yǎng)和鍛煉了住院醫(yī)師及查房指導(dǎo)教師的語(yǔ)言表達(dá)能力、綜合分析能力和臨床應(yīng)變能力[10]。

3.2 引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)教學(xué)查房的特點(diǎn)

引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)的教學(xué)查房，則是在傳統(tǒng)教學(xué)查房的基礎(chǔ)上，更加清晰地明確了教學(xué)查房與其他臨床教學(xué)活動(dòng)的不同之處，確定了教學(xué)查房的主體、目標(biāo)和方式，并且嚴(yán)格執(zhí)行了各個(gè)步驟和階段。始終貫穿著依照Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)表中的七大方面要求，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行自主性互動(dòng)教學(xué)，尤其注重“理論與實(shí)踐、教學(xué)與醫(yī)療、科學(xué)與人文”三者的有機(jī)結(jié)合，突出“針對(duì)性、專(zhuān)業(yè)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性”的四大特點(diǎn)[7]。引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)的教學(xué)查房能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立完整收集問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查等各項(xiàng)臨床資料的技能，之后對(duì)這些資料進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臍w納判斷和邏輯推理，進(jìn)一步提高臨床診斷思維與人文關(guān)懷素養(yǎng)相結(jié)合的高級(jí)能力[11]。最重要的是，引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)的教學(xué)查房，能夠充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的積極性，通過(guò)學(xué)員的主動(dòng)參與和與指導(dǎo)教師、臨床患者三方面的有效互動(dòng)，更加高效地提高住院醫(yī)師的綜合能力。

3.3 引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)教學(xué)查房的優(yōu)勢(shì)

通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的過(guò)程中，采用引入Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)的教學(xué)查房方式，能夠明顯提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力。下一步我們將對(duì)住院醫(yī)師是否能夠完全接受這種Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)的教學(xué)查房方式進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其中的教師態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)針對(duì)性等各方面是否感到滿(mǎn)意進(jìn)行分析，以期能為新形勢(shì)下的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)方式提供新的建議。