郭 峰，王 煜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是目前世界上流行的醫(yī)生培養(yǎng)方式，在歐美等國(guó)家均已長(zhǎng)期開展。自2015年以來，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在各大醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行。在我院急診住培基地，住培現(xiàn)已成為繼臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研、本科生教學(xué)后的第四大工作內(nèi)容[1]。關(guān)于住培工作的具體教學(xué)活動(dòng)，根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，基本包括入科培訓(xùn)、過程培養(yǎng)、教學(xué)查房、小講課、疑難重癥討論等內(nèi)容。在上述教學(xué)活動(dòng)中，教學(xué)查房作為住院醫(yī)結(jié)合實(shí)際病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識(shí)的環(huán)節(jié)，顯得尤為重要[2]。在教學(xué)查房的過程中，各個(gè)醫(yī)院略有不同，但基本遵循同一模式，即查房準(zhǔn)備、匯報(bào)病史、體格檢查、討論總結(jié)[3]。但對(duì)于查房過程中的具體活動(dòng)，也有很多教師做出了探索[4]。本研究在基本教學(xué)查房環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，加入床旁超聲的心臟可視化教學(xué)環(huán)節(jié)，并評(píng)價(jià)查房教學(xué)效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年7月至2018年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)為研究對(duì)象，共267名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組132名，對(duì)照組135名，兩組住院醫(yī)在一般構(gòu)成情況上沒有區(qū)別，具體情況見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：于我院進(jìn)行住培期間，在急診科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：本科課間實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)、留學(xué)生長(zhǎng)期實(shí)習(xí)等未參加住培人員。所有參與研究的住院醫(yī)均采取自愿參加原則，通過匿名方式收集資料并嚴(yán)格保護(hù)個(gè)人隱私，簽署知情同意書。

1.2 教學(xué)儀器設(shè)備

百勝M(fèi)ylab30CV可移動(dòng)超聲機(jī)、百勝2MHz CW多普勒探頭、教室、投影儀等。

1.3 研究方法

將住院醫(yī)隨機(jī)分組后，實(shí)驗(yàn)組采取結(jié)合床旁超聲可視化的教學(xué)查房方法，具體過程為：（1）于示教室進(jìn)行教學(xué)查房準(zhǔn)備，明確查房任務(wù)，因本研究選取急性左心功能不全的患者為查房對(duì)象，故著重要求住院醫(yī)理解心功能不全的實(shí)質(zhì)，時(shí)間約5分鐘。（2）進(jìn)入床旁查房階段，住院醫(yī)脫稿匯報(bào)病史，查體，帶教教師對(duì)住院醫(yī)予以評(píng)價(jià)，驗(yàn)證陽性體征并糾正錯(cuò)誤。完成體格檢查的環(huán)節(jié)后，加入床旁超聲檢查，檢查流程參照《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》[5]。具體為：在B型超聲模式下，選取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、胸骨旁左室短軸切面、心尖四腔心切面、劍突下四腔心切面、分別觀察心室、心房的形態(tài)變化及運(yùn)動(dòng)情況，觀察心包積液情況，并錄制短視頻。在M型超聲模式下，選取左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)、左室內(nèi)徑等指標(biāo)，并記錄具體數(shù)據(jù)，截取圖像。在多普勒超聲模式下，測(cè)量左心室內(nèi)壓力，并記錄數(shù)據(jù)。（3）總結(jié)和討論階段，由教師總結(jié)患者病史特點(diǎn)，圍繞教學(xué)查房目標(biāo)對(duì)病例展開討論，并結(jié)合查房病例和以往搜集的正常病例心臟超聲圖像、視頻資料、數(shù)據(jù)資料對(duì)查房重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行講解[3]。對(duì)照組采取常規(guī)教學(xué)查房流程，即查房準(zhǔn)備、床旁查房、示范查體、總結(jié)等步驟。

表1 加入研究的住院醫(yī)師基本情況[n（%）]

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)分為兩部分：（1）教學(xué)效果評(píng)價(jià)。兩組住院醫(yī)采取閉卷考試的形式評(píng)價(jià)教學(xué)效果，考核時(shí)間為教學(xué)查房結(jié)束后立即進(jìn)行，地點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相同，總分30分。（2）教學(xué)效果調(diào)查。教學(xué)查房及考試結(jié)束后同時(shí)向兩組學(xué)生發(fā)放指導(dǎo)教師教學(xué)查房效果評(píng)價(jià)表，內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：①查房準(zhǔn)備；②床旁查房；③醫(yī)患溝通；④對(duì)心力衰竭的理解；⑤查房整體評(píng)價(jià)。選項(xiàng)為好、中、差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)查房后測(cè)試成績(jī)對(duì)比

在參加研究的住院醫(yī)當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)組得分（28.4±1.2），相比實(shí)驗(yàn)組測(cè)試得分（25.3±3.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組教學(xué)查房后測(cè)試成績(jī)（±s，分）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組教學(xué)查房后測(cè)試成績(jī)（±s，分）

P測(cè)試成績(jī)實(shí)驗(yàn)組（n＝132）28.4±1.2對(duì)照組（n＝135）25.3±3.5＜0.05

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)查房的評(píng)價(jià)反饋

在查房準(zhǔn)備、床旁查房方面，兩組住院醫(yī)調(diào)查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在醫(yī)患溝通、對(duì)心力衰竭的理解和查房整體評(píng)價(jià)方面，兩組住院醫(yī)的調(diào)查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表 3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)評(píng)價(jià)[n(%)]

3 討論

3.1 教學(xué)查房應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)

教學(xué)查房作為醫(yī)學(xué)教育的基本教育方法之一，無論是在本科教學(xué)，還是研究生教學(xué)、住院醫(yī)規(guī)培教學(xué)中都占有十分重要的地位。在傳統(tǒng)教學(xué)查房的框架下，對(duì)教學(xué)查房流程、內(nèi)容、方式不斷進(jìn)行改革，也是各級(jí)臨床教師一直探索的方向。龍浩等[6]通過在急診教學(xué)查房中加入互動(dòng)環(huán)節(jié)，有效提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，也促進(jìn)了教師自身的素質(zhì)提升。迪麗努烏等[7]把臨床路徑納入教學(xué)查房當(dāng)中，在提高學(xué)生查閱資料能力、專業(yè)理論知識(shí)理解能力方面，收到了顯著成效。董小強(qiáng)[4]將PBL教學(xué)法引入普外科教學(xué)查房中，使住院醫(yī)的臨床思維和科學(xué)精神得到了更好的培養(yǎng)。此外，臨床新技術(shù)、新工具的應(yīng)用也在臨床教學(xué)中起到了很大的作用，如纖支鏡麻醉科器官插管教學(xué)中的應(yīng)用，也已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道[8]。

3.2 床旁超聲可視化教學(xué)可明顯提升教學(xué)效果

床旁超聲作為近年來臨床應(yīng)用的新興技術(shù)，打破了原有超聲科技術(shù)壁壘，使得一些常見超聲檢查可以在床旁完成，如深靜脈評(píng)估、漿膜腔液體量評(píng)估并定位等，也有文獻(xiàn)報(bào)道[9]將床旁心臟超聲應(yīng)用于教學(xué)查房當(dāng)中，但一般限于心血管相關(guān)科室。將床旁心臟超聲應(yīng)用于急診科的教學(xué)查房中，是一項(xiàng)突破。據(jù)大數(shù)據(jù)分析[10]，急診科過去6年內(nèi)接診的心力衰竭患者共7 132人。隨著時(shí)代的變遷，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)也在不斷變化，從最初的對(duì)心臟射血分?jǐn)?shù)的關(guān)注改變到對(duì)心室壓力的關(guān)注上來[11]。在以往教學(xué)查房條件下，對(duì)“射血分?jǐn)?shù)”“心室長(zhǎng)軸直徑”“心室及大血管內(nèi)壓力”等概念只能靠教師口述，學(xué)生基本靠想象，很難理解接受。在床旁心臟超聲的支持下，教學(xué)查房過程中可以對(duì)心臟內(nèi)部直接可視化，住院醫(yī)可以直接看到心臟的搏動(dòng)情況。對(duì)于心室的收縮舒張情況可以有直觀了解，并且通過超聲機(jī)的計(jì)算功能，可以直接計(jì)算射血分?jǐn)?shù)，讓住院醫(yī)徹底理解不同射血分?jǐn)?shù)下心臟的搏動(dòng)狀態(tài)。除此之外，通過彩色多普勒超聲對(duì)心室或大血管內(nèi)壓力的測(cè)定，也能幫助住院醫(yī)理解心力衰竭時(shí)心臟的病理生理變化，甚至可以通過血管壓力和心室容積的測(cè)量，直接體現(xiàn)“前負(fù)荷”“后負(fù)荷”等抽象生理概念在血流動(dòng)力學(xué)中的作用。通過可視化教學(xué)，住院醫(yī)對(duì)心力衰竭的理解更加深刻，這在課后測(cè)試和教學(xué)查房評(píng)價(jià)調(diào)查表中也有所體現(xiàn)。除此之外，在醫(yī)患溝通方面，床旁超聲檢查也有明顯幫助。在進(jìn)行床旁超聲檢查時(shí)，需要患者配合體位，同時(shí)，帶教教師也會(huì)根據(jù)檢查過程中的具體情況對(duì)患者進(jìn)行深入問診，或就當(dāng)時(shí)情況給患者及住院醫(yī)進(jìn)行解釋。在這個(gè)過程當(dāng)中，也會(huì)加深住院醫(yī)對(duì)疾病的理解。

3.3 臨床住培應(yīng)適應(yīng)時(shí)代要求，臨床教師需提升自身能力

急診醫(yī)學(xué)作為二級(jí)學(xué)科存在僅有30年歷史，屬于年輕學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法也在不斷探索當(dāng)中。除常規(guī)的醫(yī)學(xué)教學(xué)法外，急診醫(yī)學(xué)因其自身特點(diǎn)，也讓急診臨床教師研究了很多適用于急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法。如充分利用當(dāng)代網(wǎng)絡(luò)工具進(jìn)行教學(xué)、利用情景模擬進(jìn)行教學(xué)等。每一種教學(xué)方法的實(shí)施，都是根植于急診教師業(yè)務(wù)能力的基礎(chǔ)之上，即要求急診教師的臨床基本功必須十分扎實(shí)。但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，急診醫(yī)學(xué)有著病種繁多、病情復(fù)雜、變化快、危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)，急診醫(yī)生應(yīng)擅長(zhǎng)利用現(xiàn)有條件解決復(fù)雜問題。心臟超聲作為急診醫(yī)學(xué)引入的新技術(shù)在教學(xué)當(dāng)中得到應(yīng)用，無論在臨床診療還是教學(xué)當(dāng)中都發(fā)揮了很好的作用。但心臟超聲的使用也有一定門檻，首先，對(duì)超聲的使用需要從入門開始學(xué)習(xí)，等同于學(xué)習(xí)第二專業(yè)，對(duì)于臨床醫(yī)生來說，有一定難度；其次，心臟超聲在超聲檢查中難度略高，需要大量病例的積累，并且檢查設(shè)備昂貴，對(duì)于非大型規(guī)培基地來說，病例積累和設(shè)備購(gòu)買可能略有困難；再次，心臟超聲作為心內(nèi)科的?？茩z查項(xiàng)目，想要在教學(xué)查房中運(yùn)用自如，需要對(duì)心內(nèi)科專業(yè)知識(shí)有較深入的了解。這就要求急診臨床教師對(duì)心內(nèi)科知識(shí)進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)，增加了學(xué)習(xí)成本，同時(shí)提高了對(duì)臨床教師的要求。但是，作為急診科臨床醫(yī)生，熟悉并掌握心臟超聲的檢查方法，正在成為急診醫(yī)生的必備技能之一。

綜上所述，床旁超聲雖然有一定應(yīng)用難度，但教學(xué)效果極佳。對(duì)于幫助住院醫(yī)理解心力衰竭的病理生理過程、診療相應(yīng)疾病有很大幫助，值得在教學(xué)實(shí)踐中推廣。