張玲華，賈建芳

（上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

2017年2月國家衛(wèi)生計(jì)生委接連發(fā)布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》[1]、《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》[2]三份文件，說明我國政府對(duì)安寧療護(hù)工作非常重視，出臺(tái)相關(guān)的政策和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)和規(guī)范其發(fā)展。安寧療護(hù)并非放棄對(duì)患者的積極救治，也不是“安樂死”，而是給予臨終患者和家屬整體照顧，在減輕患者身體疼痛的同時(shí)，更加關(guān)注其內(nèi)心感受，給予“靈性照護(hù)”，讓生者堅(jiān)強(qiáng)，讓逝者安詳、舒適、有尊嚴(yán)而無遺憾地走完人生最后一程。本研究通過基于高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生的問卷調(diào)查，了解安寧療護(hù)的認(rèn)知情況，并分析其影響因素，為制訂合理的安寧療護(hù)課程方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年9月至10月，采用系統(tǒng)整群抽樣的方法在上海市某醫(yī)學(xué)院校抽取不同類別高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生496名，年齡17～22 歲，平均年齡（18.98±0.90）歲，其中女性 472 例（95.2%），男性 24例（4.8%）；中高職貫通（五年制第四年）237例（47.8%），普通高職（三年制第二年）186例（37.5%），中美合作班（三年制第二年）73 例（14.7%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加過安寧療護(hù)課程；（2）不愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用安寧療護(hù)知識(shí)問卷。由研究者在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制，包括安寧療護(hù)的目標(biāo)（條目1～3）、對(duì)象（條目 4～5）、功能（條目 6～9）和實(shí)施方法（條目 10～12）等基礎(chǔ)知識(shí)，共12題。條目采用判斷題的形式，答對(duì)1題計(jì)1分，答錯(cuò)或不知道記0分，總分為0～12分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知水平越高。問卷編制完成后請(qǐng)5位專家對(duì)其內(nèi)容效度進(jìn)行測評(píng)，CVI值為 0.98。問卷的內(nèi)部一致性 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.82，間隔兩周的重測信度為0.75。

1.2.2 資料收集方法 選取20例符合條件的高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測其對(duì)問卷的理解程度和信度。首先向護(hù)生解釋安寧療護(hù)在中國慣用的名稱有臨終關(guān)懷、善終服務(wù)、寧養(yǎng)服務(wù)、姑息療法、緩和醫(yī)療和舒緩療護(hù)等，2016年我國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)統(tǒng)一名稱為“安寧療護(hù)”。詳細(xì)說明知識(shí)問卷的填寫方法和要求，然后請(qǐng)其根據(jù)自己的實(shí)際情況獨(dú)立完成。本次研究共發(fā)放問卷515份，刪除存在個(gè)人資料缺失或有明顯邏輯錯(cuò)誤的問卷后，最終得到496份資料完整的問卷，有效問卷回收率為 96.3%。

1.2.3 資料分析方法 所有資料用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。包括：（1）采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)、百分比描述調(diào)查對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。（2）采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述安寧療護(hù)的認(rèn)知水平。（3）采用多元線性回歸等分析影響安寧療護(hù)知識(shí)的因素。

2 結(jié)果

2.1 高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生安寧療護(hù)的認(rèn)知水平

調(diào)查結(jié)果顯示，研究對(duì)象安寧療護(hù)知識(shí)問卷的總分為（7.87±2.42）。各維度的項(xiàng)目平均分從高到低依次為安寧療護(hù)的實(shí)施方法、對(duì)象、功能和目標(biāo)知識(shí)，F(xiàn)riedman檢驗(yàn)顯示其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝170.52，P＜0.001）。見表 1。安寧療護(hù)目標(biāo)知識(shí)、護(hù)理對(duì)象、功能和實(shí)施方法知識(shí)的平均答對(duì)率分別為53.9%、72.4%、62.3%和 77.1%，其中各條目的正確率見表 2。

表1 高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生安寧療護(hù)的認(rèn)知水平（±s，分）

表1 高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生安寧療護(hù)的認(rèn)知水平（±s，分）

最低分 最高分目標(biāo)（3題）護(hù)理對(duì)象（2題）功能（4題）實(shí)施方法（3題）知識(shí)總分0 0 0 0 0 3 2 4 3 1 2實(shí)際得分1.62±1.00 1.45±0.74 2.49±1.04 2.31±0.81 7.87±2.42項(xiàng)目平均分0.54±0.33 0.72±0.37 0.62±0.26 0.77±0.27 0.66±0.20

表2 高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生安寧療護(hù)知識(shí)問卷各條目的正確率

2.2 高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生安寧療護(hù)認(rèn)知水平的影響因素

Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示，不同性別護(hù)生的安寧療護(hù)認(rèn)知水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），女性（7.80±2.43）分，男性（9.17±1.81）分。Spearman相關(guān)分析和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)顯示，不同年齡和學(xué)制類別（中高職貫通、普通高職和中美合作班），其認(rèn)知水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)安寧療護(hù)的基本概念和原則存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)

本次調(diào)查中安寧療護(hù)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)得分最低的維度為安寧療護(hù)的目標(biāo)。2015年世界衛(wèi)生組織將安寧療護(hù)定義為一種改善面臨威脅生命疾病的患者及家屬生活質(zhì)量的方法，主要通過早期識(shí)別、評(píng)估和治療疼痛及其他生理、心理、社會(huì)和靈性問題，預(yù)防和緩解他們的痛苦?，F(xiàn)代安寧療護(hù)服務(wù)的創(chuàng)始人桑德斯博士提出的安寧療護(hù)目標(biāo)是：內(nèi)心沖突的消除、人際關(guān)系的復(fù)合、特殊心愿的實(shí)現(xiàn)、未竟事業(yè)的安排及親朋好友的道別[3]。研究結(jié)果顯示，只有46.4%的護(hù)生知道安寧療護(hù)的目標(biāo)之一是解決任何由嚴(yán)重疾病引起的心理問題。由于安寧療護(hù)在我國尚屬新領(lǐng)域，目前尚無固定的教材，教師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，安寧療護(hù)的教學(xué)體系有待于進(jìn)一步完善。由此導(dǎo)致我國護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)識(shí)不夠，專業(yè)知識(shí)往往偏重于疾病護(hù)理，對(duì)臨終患者的心理需求、精神需求等了解較少，制約了我國安寧療護(hù)的實(shí)施及發(fā)展。此外，有將近一半的護(hù)生否認(rèn)“安寧療護(hù)的目標(biāo)之一是提高個(gè)人參與日?；顒?dòng)的能力”。37.7%的護(hù)生同意“安寧療護(hù)鼓勵(lì)人們停止旨在治愈疾病的治療”。這說明調(diào)查對(duì)象對(duì)于安寧療護(hù)的概念存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)。安寧療護(hù)不同于“安樂死”，它既不促進(jìn)也不延遲患者的死亡，主要是控制癥狀，支持患者和家屬。

在所有條目中，“安寧療護(hù)可以幫助人們控制醫(yī)療治療的副作用”該題的正確率最低，為42.1%。說明護(hù)生對(duì)于安寧療護(hù)的功能和作用了解甚少。安寧療護(hù)以對(duì)患者全方位的關(guān)懷為中心，以提升患者的生活質(zhì)量為重心，以緩解癥狀和舒緩治療為手段。有三成的受訪者認(rèn)為安寧療護(hù)專門針對(duì)癌癥患者或者老人。造成這一現(xiàn)象的原因主要是調(diào)查對(duì)象對(duì)于安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)不足以及我國大陸地區(qū)的安寧療護(hù)實(shí)施現(xiàn)狀。大陸地區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)需求與供給不平衡，服務(wù)對(duì)象集中在癌癥患者[4]。其實(shí)，安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象包括病重垂?；颊?、生命晚期的老人以及相關(guān)的家屬。美國安寧療護(hù)的對(duì)象包括：腫瘤、心衰、COPD、腎衰、Alzheimer病、帕金森病等[5]。我國臺(tái)灣地區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)的對(duì)象除了腫瘤晚期病人外，也開始關(guān)注各種器官衰竭癥、失智及衰老之長者[6]。

3.2 開設(shè)護(hù)理專業(yè)安寧療護(hù)課程勢在必行

安寧療護(hù)中的最重要環(huán)節(jié)是人才隊(duì)伍建設(shè)。安寧療護(hù)是多學(xué)科協(xié)作性實(shí)踐，護(hù)士是團(tuán)隊(duì)中的重要成員，作為主要健康照顧者，常成為患者最信任的人，也有更多機(jī)會(huì)參與終末期決策，并可能成為患者決策的引導(dǎo)者、溝通者和協(xié)調(diào)者。目前，由于護(hù)理人員缺乏專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，從業(yè)人員學(xué)歷低，在照護(hù)質(zhì)量、科研和技術(shù)方面有待進(jìn)一步提高。在安寧療護(hù)實(shí)施過程中，受傳統(tǒng)生死觀的束縛及死亡教育、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等知識(shí)的缺失，往往忽視了臨終患者的需求，缺乏同理心等。在長期的護(hù)理工作中，安寧療護(hù)護(hù)士承受巨大的心理壓力。國外研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員認(rèn)為死亡是一個(gè)自然的過程，但照顧過程中仍會(huì)有躲避、害怕、缺乏自信及成就感的情緒困擾，造成無力感、失去工作熱誠或選擇辭職[7]。近年來，越來越多的學(xué)者提出護(hù)理教育的當(dāng)務(wù)之急是要開展多種形式的安寧療護(hù)教育，除了對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行在職培訓(xùn)外，還應(yīng)在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)安寧療護(hù)課程，使其能在未來實(shí)踐中有效地照顧臨終患者和家屬。

目前在國內(nèi)的安寧療護(hù)教育領(lǐng)域，針對(duì)臨床護(hù)士、本科護(hù)生認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查較多[8-10]，部分院校在本科大三階段開設(shè)安寧療護(hù)相關(guān)課程。但是針對(duì)高職護(hù)生的調(diào)查或研究相對(duì)較少，開設(shè)相關(guān)安寧療護(hù)課程的院校更加少見。本研究發(fā)現(xiàn)，同為高職護(hù)理專業(yè)，不同學(xué)制類別的學(xué)生安寧療護(hù)認(rèn)知水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同性別的護(hù)生安寧療護(hù)認(rèn)知水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且男生的得分高于女生，這可能與本次調(diào)查的男女比例差異較大有關(guān)，男生占 4.8%，女生占 95.2%。

3.3 實(shí)施安寧療護(hù)教育的對(duì)策及建議

2015年，Carrasco JM等[11]對(duì)歐洲43個(gè)國家的大學(xué)調(diào)查顯示，30%國家的醫(yī)學(xué)院校課程中包含安寧療護(hù)課程，14%的大學(xué)將其作為必修課程。2016年美國安寧療護(hù)協(xié)會(huì)規(guī)定護(hù)理專業(yè)學(xué)生在學(xué)業(yè)期間需學(xué)會(huì)17項(xiàng)安寧療護(hù)相關(guān)技能[12]。英國的護(hù)理院校中，姑息護(hù)理和臨終關(guān)懷在護(hù)理專業(yè)課程中占據(jù)重要位置，平均達(dá)45學(xué)時(shí)，24%的院校開設(shè)一整個(gè)學(xué)期的相關(guān)課程，有95%以上的學(xué)生參與。教學(xué)方式多樣，依次為小組討論、病例分析、臨終關(guān)懷中心訪視、影音教學(xué)、角色扮演等[13]。由此可見，各個(gè)國家逐步關(guān)注于安寧療護(hù)課程的推廣和發(fā)展。在歐美等國，從事安寧療護(hù)的護(hù)理人員必須經(jīng)過嚴(yán)格、系統(tǒng)的培訓(xùn)，并通過考試獲得專科執(zhí)業(yè)資格后方可上崗。比如，美國安寧療護(hù)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士需具備研究生及以上學(xué)歷，至少500小時(shí)的臨床實(shí)踐，由美國臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)證，主要職責(zé)是觀察患者并記錄患者的癥狀；與醫(yī)師、社會(huì)工作者和牧師進(jìn)行溝通交流；給予患者和家屬情感支持，并確?；颊咴谧詈蟮娜兆永锉M可能舒適[14]。英國安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的申請(qǐng)者需在英國護(hù)士與助產(chǎn)士協(xié)會(huì)（NMC）認(rèn)可的?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目中完成相關(guān)的課程學(xué)習(xí)，內(nèi)容為50%理論與50%實(shí)踐，脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的學(xué)習(xí)時(shí)間均不得少于32周。還需通過4個(gè)方面的考核：臨床實(shí)踐、照護(hù)及管理能力、臨床領(lǐng)導(dǎo)力、推動(dòng)臨床實(shí)踐發(fā)展。在澳大利亞，由護(hù)理學(xué)院開設(shè)安寧療護(hù)專業(yè)輸送?？菩匀瞬?，并啟動(dòng)了國家安寧療護(hù)項(xiàng)目，投入巨資支持社區(qū)護(hù)士、養(yǎng)老院和護(hù)理院工作人員等到安寧療護(hù)專科進(jìn)修，提高其安寧療護(hù)服務(wù)的技能[15]。

相較于發(fā)達(dá)國家，我國的安寧療護(hù)教育起步較晚。在我國目前的護(hù)理教育中，最多見的安寧療護(hù)教育方式是講座和短期課程（短期課程指研討會(huì)或是分散到其他課程的部分章節(jié)）。比如在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、老年護(hù)理和社區(qū)護(hù)理等課程中增設(shè)了部分安寧療護(hù)的章節(jié)和內(nèi)容，且無論是從課時(shí)（2～4學(xué)時(shí)）還是教學(xué)內(nèi)容上看，都不能滿足臨床和社會(huì)需求。作為單獨(dú)的一門課程并不多見，多以選修課形式，課時(shí)在18～27個(gè)[16]。授課內(nèi)容主要為：歷史背景、國內(nèi)外現(xiàn)狀、社會(huì)、倫理問題、癥狀及治療等。國外則更重視應(yīng)用實(shí)踐，內(nèi)容多涉及面對(duì)死亡和瀕死的態(tài)度、與臨終患者及家屬的溝通、疼痛和癥狀控制、悲傷和喪親照護(hù)等多方面[17]。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將安寧療護(hù)設(shè)為高職階段必修課程，以使學(xué)生對(duì)安寧療護(hù)有一個(gè)完整的概念，并能付諸實(shí)踐。

4 結(jié)語

安寧療護(hù)關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價(jià)值取向和社會(huì)的文明進(jìn)步，是一個(gè)重要的民生問題。人才隊(duì)伍建設(shè)是提升安寧療護(hù)服務(wù)能力和水平的關(guān)鍵，因此，探索搭建適合我國文化背景的安寧療護(hù)的課程體系，并在學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣普及，可以提高我國安寧療護(hù)的照護(hù)質(zhì)量。