岳倩文1 夏 鉑1* 馬英鋒1 張金軍 張金玉

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)吳忠馬蓮渠張氏醫(yī)院，寧夏 吳忠 751100

肱骨干骨折主要指肱骨外科頸遠(yuǎn)端1 cm以下、肱骨髁上2 cm處的肱骨干發(fā)生骨折，好發(fā)于青壯年，約占全身骨折的1.31%左右[1]。其骨折主要由交通意外、跌倒、擠壓傷等暴力引起。由于肱骨干周圍肌肉的牽拉，所以在不同平面的骨折會(huì)造成不同方向的移位。隨著外固定技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)骨科醫(yī)生選擇手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)雖取得一定療效，但因切口較大，術(shù)后易伴發(fā)并發(fā)癥，也不乏少數(shù)患者術(shù)后不愈合[2-3]。相較于其他治療方法，保守治療更具優(yōu)勢(shì)。該療法不破壞骨折端血供，骨折端更易愈合。吳忠馬蓮渠正骨醫(yī)院采用保守療法治療肱骨干骨折效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2018年10月就診于該院的肱骨干骨折患者162例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組80例，其中男53例，女27例；年齡5～70歲，平均(40.1±6.8)歲；上1/3骨折患者23例，中1/3骨折患者34例，下1/3骨折患者23例。受傷至入院時(shí)間≤1周，平均(5.62±1.59)d。觀察組82例，其中男54例，女28例；年齡5～70歲，平均(42.4±7.1)歲；上1/3骨折患者22例，中1/3骨折患者39例，下1/3骨折患者21例。比較兩組患者的年齡、性別、骨折嚴(yán)重程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床和X線片明確診斷為閉合性肱骨干骨折患者，年齡在5～70歲，無嚴(yán)重心、肝、腦等器質(zhì)性疾病，受傷至入院時(shí)間≤1周，有明顯外傷史且傷后局部有明顯疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。絕大多數(shù)存在移位骨折，上臂有短縮或成角畸形，并有異?；顒?dòng)和骨擦音。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折患者；②多段骨折手法不能達(dá)到滿意復(fù)位者；③繼發(fā)于惡性腫瘤的病理骨折；④肱骨干骨折合并同側(cè)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)骨折需早期活動(dòng)者；⑤任何種類的骨折合并血管損傷者；⑥肱骨遠(yuǎn)端螺旋骨折合并橈神經(jīng)損傷，在固定或手法復(fù)位后橈神經(jīng)麻痹加重者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采取張氏正骨手法復(fù)位加石膏外固定配合功能鍛煉；觀察組采取張氏正骨技術(shù)包括：手法復(fù)位、夾板固定、藥物治療及功能鍛煉。

1.3.1 張氏正骨整復(fù)方法 患者坐位或平臥位。一助手用布帶通過腋窩向上，握持前臂在中立位向下，利用順勢(shì)拔拉法沿上臂縱軸拔拉，隨后根據(jù)骨折不同部位的移位情況進(jìn)行整復(fù)：①上1/3骨折時(shí)，在維持拔拉下，醫(yī)者先用拿固法固定骨折近斷端，助手在前臂中立位拔拉骨折局部至可活動(dòng)，再沿上臂縱軸方向拔拉，隨后用提按法和側(cè)擠法糾正殘余的側(cè)方移位。②中1/3骨折時(shí)，在維持拔拉下，醫(yī)者用拇指指腹從遠(yuǎn)處向骨折處推導(dǎo)，在骨折突起處突然加力，其余四指提按骨折遠(yuǎn)端向外以糾正成角移位，再用回牽法糾正旋轉(zhuǎn)移位。糾正移位后，助手用拿固法固定骨折局部，徐徐放松拔拉力，使斷端互相接觸，再用縱壓法配合晃搖法，使骨折斷端相互嵌插穩(wěn)定。③下1/3骨折時(shí)，助手的拔拉力量要緩和，采用端正法來糾正成角畸形。

1.3.2 張氏正骨夾板固定 前后內(nèi)外四塊夾板，其長(zhǎng)度視骨折部位而定，上1/3骨折要超肩關(guān)節(jié)，下1/3骨折要超肘關(guān)節(jié)，中1/3骨折則不超過上、下關(guān)節(jié)，并應(yīng)注意前夾板下端不能壓迫肘窩。如果移位已完全糾正，可在骨折部的前后方各放一長(zhǎng)方形大固定墊，將上、下骨折端緊密包圍。若仍有輕度側(cè)方移位時(shí)，利用固定墊兩點(diǎn)加壓；若仍有輕度成角，利用固定墊三點(diǎn)加壓，使其逐漸復(fù)位。若碎骨片不能滿意復(fù)位時(shí)，也可用固定墊將其逐漸壓回，但應(yīng)注意固定墊厚度適中，防止皮膚壓迫性壞死。橈神經(jīng)溝部位不要放固定墊，以防橈神經(jīng)受壓而麻痹。四根扎帶捆扎，固定后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以木托板置于肩關(guān)節(jié)于中立90°位，患肢懸吊在胸前。腫脹明顯者，可采用分次復(fù)位固定。固定時(shí)間成人約6～8周，兒童約3～5周。

張氏正骨石膏固定：采用懸垂石膏外固定，患者坐位稍向前傾,肘關(guān)節(jié)屈曲至90°,前臂中立位。助手一手握住掌部并用力上托,另一只手在前臂上部用力向下壓, 使骨折部分復(fù)位。隨后迅速包上臂石膏管型,由腋部往下,在肘部稍墊毯片,再繼續(xù)將石膏上至前臂及腕部。在橈側(cè)腕部置一鐵絲環(huán)。待石膏硬化后, 以繃帶吊起。石膏范圍包括腋部至前臂，長(zhǎng)短及厚薄視所需重力(牽引力)的大小及患者上臂肌肉的強(qiáng)弱而定。牽引作用可由三角巾的寬窄及其在前臂的位置來調(diào)節(jié)[5]。固定時(shí)間成人約6～8周。

1.3.3 藥物治療 觀察組初期患處外敷張氏骨傷寧膏，每2天換藥1次。骨折中后期患處外敷張氏正骨膏，每2天換藥1次。藥膏外敷規(guī)范是以局部腫脹為界，外延3 cm，外敷藥物厚度約2 mm，均勻涂抹，用紗布?jí)K輕裹后，用繃帶包扎3～5層。對(duì)照組無需藥物。

1.3.4 輔助檢查 兩組患者固定后即做X線透視或拍攝照片，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)在固定期間骨折端是否有分離移位。定時(shí)復(fù)查X線片，若發(fā)現(xiàn)斷端分離，應(yīng)加用彈性繃帶上下纏繞肩、肘部，使斷端受到縱向擠壓而逐漸接近。

1.3.5 功能鍛煉 兩組患者固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。腫脹開始消退后，患肢上臂肌肉應(yīng)用力做舒縮活動(dòng)及特殊甩手療法。骨折4周后，根據(jù)骨痂量多少，確定鍛煉的強(qiáng)度。甩手療法要求患者在運(yùn)動(dòng)過程中，患肢手提1公斤重物并前后擺動(dòng)，此療法有助于牽引的同時(shí)防止重疊移位及肩關(guān)節(jié)粘連，加速肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對(duì)照組患者則在拆除石膏后進(jìn)行鍛煉。待兩組患者骨折愈合后，加強(qiáng)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 參照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]對(duì)肩肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，得分越高者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。見表1和表2。

1.5 療效判定 參照臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]：①無直接壓痛與間接壓痛；②無異常可動(dòng)性；③X線片顯示骨折線模糊不清,有一定量的骨痂相連；④連續(xù)觀察兩周骨折處不變形，并可適量承重。

臨床療效評(píng)價(jià)：優(yōu)：骨折達(dá)解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，骨折端穩(wěn)定，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)無疼痛，肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)；良：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；尚可：骨折對(duì)位超過1/2，成角10°以內(nèi)，骨折基本愈合，肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)功能尚可；差：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)功能差。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前兩組患者評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表4 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療3個(gè)月后療效比較 3個(gè)月后觀察組治療優(yōu)良率為85.29%，對(duì)照組為81.67%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療3個(gè)月后療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

肱骨干骨折是骨科較為常見的骨折，手術(shù)作為其有效的治療手段目前應(yīng)用較多，但其帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥同樣不可避免。Smith[9]在使用IM釘進(jìn)行骨折內(nèi)固定時(shí)其并發(fā)癥的發(fā)生率為40%，后期矯正率高達(dá)45%。故保守治療最接近骨折的自然愈合過程，且人為干預(yù)最小，最有利于骨折的愈合，故為目前大多數(shù)醫(yī)生首選方法[9-11]。

人體是一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一體，筋骨、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉之間聯(lián)系緊密、相互協(xié)調(diào)?！镀諠?jì)方·折傷門》中有記載：“若因傷折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為痛?！惫钦蹖佟肮清e(cuò)縫”范疇，其發(fā)生多伴有氣血、筋脈等的損傷，其治療應(yīng)堅(jiān)持筋骨并重、內(nèi)外兼治、動(dòng)靜結(jié)合等原則[12]。首先，張氏正骨采用逆患者受傷機(jī)制及骨折移位的原則恢復(fù)斷端原有的配合關(guān)系，并用我院特制的夾板固定肩關(guān)節(jié)于中立90°位并配合功能鍛煉防治肩部粘連。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分, Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分是臨床常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)分顯示觀察組的肩、肘關(guān)節(jié)疼痛度小于對(duì)照組；肩關(guān)節(jié)的力量測(cè)試中觀察組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。通過兩組治療觀察不難可看出，不論是采用石膏外固定患者還是小夾板固定患者，但凡采用手法進(jìn)行整復(fù)并結(jié)合功能鍛煉的患者其肩、肘關(guān)節(jié)愈后良好。由于上肢肌肉不如下肢發(fā)達(dá)，因此在進(jìn)行手法整復(fù)操作上肱骨干骨折易于下肢骨折，穩(wěn)定性較好，在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分中觀察組、對(duì)照組得分為(9.2±0.8)分，(9.2±0.7)分中得到了證實(shí)。肱骨作為上肢主要的運(yùn)動(dòng)肢體，對(duì)關(guān)節(jié)靈活性要求高于穩(wěn)定性，為此在進(jìn)行手法整復(fù)時(shí)應(yīng)遵循手法輕柔、動(dòng)作幅度小、對(duì)位對(duì)線良好的原則，而正骨手法采用望、聞、摸的診斷手法來確定骨折的類型，恰好有輕、快，力量輕緩的特點(diǎn)，且患者痛苦小，加之自制膏藥，患者前期疼痛、腫脹消退較快。

其次，石膏固定與小夾板固定整體上雖然沒有差異，但小夾板外固定可隨骨折部腫脹程度變化不停調(diào)整松緊度，可塑性強(qiáng)且不易變形，始終處于穩(wěn)妥固定狀態(tài)，充分考慮到后期功能鍛煉時(shí)患肢的屈伸運(yùn)動(dòng)，故在患者行動(dòng)能力恢復(fù)上要好于石膏固定。本研究所用的藥物也在其他大量研究證明了促進(jìn)骨折愈合的有效性[13]。相比之下，單純石膏外固定則可能待瘀腫消除后產(chǎn)生松動(dòng)，導(dǎo)致位移不能及時(shí)調(diào)整而影響了固定的穩(wěn)定性，且石膏在治療過程中不能進(jìn)行周期性替換，骨折部位透氣性差，易產(chǎn)生瘙癢引發(fā)潰瘍[2]，而影響骨折愈合的速度。但石膏外固定也有優(yōu)勢(shì)，石膏可根據(jù)肢體形狀進(jìn)行一次性塑性，僅需15d更換1次，不論是對(duì)患者還是醫(yī)者而言其固定更為方便；小夾板則需2～3 d更換1次進(jìn)行復(fù)位調(diào)整，因此本研究在征求患者意見后分別采用小夾板固定及石膏外固定兩種方式為骨折患者進(jìn)行治療。

再者，以張氏正骨膏為代表的回藥方具有芳香化濁、活血化瘀、開竅避穢、輕清升陽等作用[14]，用量少而精，加速了骨折愈合。最后，指導(dǎo)患者主、被動(dòng)功能鍛煉，以最大限度恢復(fù)肢體的功能。賈紅兵[15]在臨床中發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，科學(xué)規(guī)范化的鍛煉會(huì)促進(jìn)血液循環(huán)，加速新陳代謝，促進(jìn)腫脹消退，縮短骨折愈合時(shí)間。甩手療法操作簡(jiǎn)單方便，患者可隨時(shí)隨地進(jìn)行鍛煉，對(duì)康復(fù)器材依賴小、花費(fèi)少，有助于患者肩關(guān)節(jié)力量的恢復(fù)，加速肩關(guān)節(jié)液循環(huán)，防止肩部肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，從而使骨折在筋骨、內(nèi)外、動(dòng)靜等綜合治療的聯(lián)系中逐漸康復(fù)。

綜上所述，張氏正骨技術(shù)治療肱骨干骨折療效顯著，該療法在長(zhǎng)期的傳承中，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在骨折后肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有著良好的療效，且痛苦少、費(fèi)用低、并發(fā)癥較少。對(duì)醫(yī)療設(shè)備的依賴性少，技術(shù)規(guī)范便于操作，適宜在基層推廣。