石淇允1 李無陰2

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002

肩關(guān)節(jié)周圍炎，因以肩關(guān)節(jié)活動受限為主要臨床癥狀而得名，又稱為“肩周炎”“凍結(jié)肩”“五十肩”“漏肩風”[1]。 其臨床特點為起病慢，關(guān)節(jié)困痛，晝輕夜重，以內(nèi)外旋及高舉受限明顯。該病好發(fā)于40歲以上，女性多于男性，左肩多于右肩[2]。本病為自限性疾病,但該病病程長[3]，隨著生活水平的提高，現(xiàn)代醫(yī)學目標為盡可能縮短病程。目前對于該病的治療方法眾多，以保守治療為主流如局部封閉、針灸、小針刀、中藥熏洗和推拿，但效果并不明確。桂枝葛根湯具有辛散溫通、舒筋活絡(luò)的功效，臨床多用于治療寒邪客于太陽經(jīng)所致的肩背部經(jīng)腧不利，近年來常用于治療風寒濕型肩周炎并取得滿意的療效[4]。體外沖擊波療法近年來廣泛應(yīng)用于臨床，在治療慢性勞損性疾病方面效果顯著[5]。本研究將兩者聯(lián)合，觀察其治療風寒濕型肩周炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省洛陽正骨醫(yī)院2017年11月至2019年1月收治的符合納入標準的肩周炎患者68例，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組34例和對照組34例。其中對照組2例因中途放棄，最終納入對照組32例，其中男性13例，女性19例，年齡為32～56歲，平均(43.14±12.93)歲，病程為5～10個月，平均(7.67±1.44)月；觀察組34 例，其中男性11例，女性23例，年齡為36～55歲，平均年齡為(46.18±10.56)歲，病程為5～11個月，平均(8.18±1.79)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①西醫(yī)診斷參照2013年中華醫(yī)學會在《風濕病與關(guān)節(jié)炎》[1]提出的肩周炎的診斷和療效評定標準。中醫(yī)診斷及辨證分型符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中風寒濕證標準；②年齡<65歲；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①皮膚破損及凝血功能異常等不宜應(yīng)用沖擊波療法；②合并骨折、感染、腫瘤、風濕及類風濕性關(guān)節(jié)炎等所致的肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限患者；③有嚴重的其他內(nèi)科疾病或有嚴重的精神疾患；④妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組采用體外沖擊波治療：患者采取坐位，尋找患者疼痛區(qū)域并選取3～4個痛點進行治療；將耦合劑涂抹于痛點區(qū)域，調(diào)整頻率為16 Hz，使用體外沖擊波治療儀(瑞士STORZ公司)對肩關(guān)節(jié)疼痛部位進行集中沖擊，接下來順肌肉走形進行沖擊，每個痛點刺激500次左右，能量為1.5～2.0 bar，每周2次，3周為1 個療程。觀察組在此基礎(chǔ)上內(nèi)服桂枝葛根湯加減(具體方藥：桂枝12 g,葛根15 g,芍藥15 g,麻黃5 g,生姜9 g,大棗15 g,甘草6 g。)中藥均由醫(yī)院藥房提供，日1劑，早晚分服200 mL。7劑為1個療程，連續(xù)服用3個療程。

兩組每天進行舉手鍛煉法、手指爬墻法、彎腰畫圈法3種功能鍛煉，根據(jù)個人耐受性循序漸進，不能操之過急，避免粗暴用力。

1.5 觀察指標 采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[7](Constant-Murley scale，CMS)評估肩關(guān)節(jié)功能：CMS評分包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度(Range ofmotion，ROM)、日常生活能力(Activity of daily living，ADL)和肌力(Manual muscle test，MMT)四項，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)改司編制的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]。治愈：肩關(guān)節(jié)癥狀明顯消失；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)癥狀緩解；無效：肩關(guān)節(jié)癥狀無明顯變化?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件實施數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)標準差表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率94.1%，明顯高于對照組的71.9%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注: 與對照組比較,*P<0.05。

2.2 治療前后兩組CMS肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前兩組疼痛、ROM、ADL、MMT及CMS總評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛、ROM、ADL、MMT及CMS總評分均較入院前提高(P<0.05)，且兩組對比觀察組各項指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組CMS肩關(guān)節(jié)功能評分 (分，

注：與同組治療前相比，▲P<0.05，與對照組治療后比較，△P<0.05。

3 討論

肩周炎是肩部軟組織非特異性炎癥引起肩關(guān)節(jié)疼痛及運動功能障礙的一組疾病的統(tǒng)稱，并非單一疾病。中醫(yī)認為,肩周炎的發(fā)生多由于風寒濕侵襲而發(fā)為本病，因此以風寒濕型居多。中醫(yī)將其歸屬于“痹癥”的范疇，認為該病是由于風寒濕邪侵襲肩部，致使局部氣血凝滯，筋肉失養(yǎng)[8]，多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及運動功能受限。對于肩周炎的治療非手術(shù)治療往往能取得不錯的療效，同時也被廣大患者所接受。

近幾年，體外沖擊波在骨科應(yīng)用廣泛，研究證實沖擊波有消腫止痛、改善循環(huán)的作用,能夠有效的改善患者疼痛癥狀及關(guān)節(jié)活動度[9-10]。體外沖擊波兼具聲、光、力學特性，其憑借壓力變化而產(chǎn)生的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，輕松穿透水、空氣、軟組織等彈性介質(zhì)[11]。體外沖擊波治療肩周炎可能與以下機制相關(guān)：①體外沖擊波在不同組織的界面處產(chǎn)生不同的機械應(yīng)力效應(yīng)引起組織間的松解；②人體組織中所含的大量微小氣泡在沖擊波的作用下產(chǎn)生撞擊，有利于疏通深部組織中閉塞淤阻血管，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連[12]；③體外沖擊波對人體組織的作用力，可抑制神經(jīng)末梢細胞，改變傷害感受器周圍化學介質(zhì)的組成[12]，起到有效地減緩疼痛作用。

桂枝葛根湯能解肌發(fā)表, 出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，原文是“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。” 文獻研究最初發(fā)現(xiàn)，桂枝葛根湯對頸椎病有較好的療效，隨后發(fā)現(xiàn)桂枝葛根湯對治療痹癥有很好的應(yīng)用價值。楊周平等[13]曾采用桂枝加葛根湯味治療肩周炎效果滿意。桂枝性溫，能祛風解肌、調(diào)和營衛(wèi)；葛根性辛，能發(fā)表解肌、宣通經(jīng)氣；芍藥緩急止痛；麻黃辛溫散寒，祛除表邪；生姜溫經(jīng)散寒止痛，助桂枝散寒邪；大棗、甘草補中益氣。諸藥相伍，相得益彰，故桂枝葛根湯能治療邪氣痹阻血脈、肌肉所引起的肩周炎。

本次觀察組使用桂枝葛根湯聯(lián)合體外沖擊波治療風寒濕型肩周炎，結(jié)果顯示總有效率達94.1%；單純使用體外沖擊波其有效率達71.9%，表明兩種方法均能有效治療風寒濕型肩周炎，但觀察組效果更為顯著。對比治療前后兩組CMS可發(fā)現(xiàn)，桂枝葛根湯聯(lián)合體外沖擊波治療肩關(guān)節(jié)風寒濕型肩周炎相比于單純的體外沖擊波療法，能夠更為有效地降低關(guān)節(jié)疼痛，提高ROM、ADL與MMT(P<0.05)，這可能因為體外沖擊波治療不能影響機體代謝，而中藥內(nèi)服能夠綜合調(diào)理。綜上所述，桂枝葛根湯聯(lián)合體外沖擊波治療風寒濕型肩周炎在臨床上值得推廣。