福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

藥物流產(chǎn)是目前人工終止妊娠的常用手段，具有簡便安全、高效、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。但藥流近10%的不全流產(chǎn)及失敗率、藥流后出血時(shí)間長且量多等仍是臨床需要解決的問題[1-2]。本研究將簡化蜂花I號(hào)應(yīng)用于藥流后減少陰道出血時(shí)間及出血量，臨床取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月1日至2017年12月31日在福建省第二人民醫(yī)院婦科門診就診并自愿要求使用藥物終止妊娠的早孕健康婦女120例，年齡在18～40歲，無藥物流產(chǎn)禁忌證。隨機(jī)分為觀察組(簡化蜂花I號(hào))、對(duì)照1組(蜂花合劑I號(hào))、對(duì)照2組(生化湯)、空白組各30例。四組在年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、分娩方式、未育人數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡/年停經(jīng)時(shí)間/d孕囊直徑/cm未育人數(shù)分娩方式順產(chǎn)/人剖宮產(chǎn)/人對(duì)照1組30.07±5.7242.33±3.601.39±0.488166對(duì)照2組30.14±5.7342.54±3.661.40±0.439165空白組30.23±5.8743.00±3.751.37±0.477176觀察組30.10±5.8242.83±3.781.35±0.468157

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①停經(jīng)天數(shù)(從末次月經(jīng)第1天算起) 35～49 d;②血或尿HCG陽性，彩超檢查確診宮內(nèi)妊娠，胚囊平均直徑<25 mm者；③本人自愿要求藥物終止妊娠；④年齡<40歲;⑤ 白帶常規(guī)檢查: 陰道清潔度

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未控制的高血壓或心血管疾病、嚴(yán)重肝腎或呼吸系統(tǒng)疾病者；近期長期系統(tǒng)的激素治療；慢性腎上腺功能障礙者；對(duì)米非司酮、米索前列醇或其他前列腺素過敏或不耐受者；②確診或可疑異位妊娠；③帶器妊娠；哺乳期；中重度貧血；④長期服用抗結(jié)核、抗癲癇藥、抗抑郁藥、過敏體質(zhì)等。

1.4 治療方法

1.4.1 藥流給藥方法 四組患者均予米非司酮片(華潤紫竹藥業(yè)有限公司,批號(hào)43170507，25 mg/片)150 mg分服，第1、2日早9時(shí)口服50 mg，晚9時(shí)口服25 mg，服藥前后空腹2 h；第3日早8時(shí)頓服米索前列醇片0.6 mg (浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)170305，0.2 mg /片)，服藥前后空腹1 h，留院觀察4～6 h。所有患者均于第3日開始服用頭孢克洛膠囊(華北制藥，批號(hào)E322170801，0.25 g/粒)0.25/g，3次/d,共3 d，預(yù)防感染。

1.4.2 觀察組 于服米非司酮當(dāng)日加服簡化蜂花I號(hào) (由蜂房6 g,花蕊石15 g,山楂炭10 g,當(dāng)歸10 g,川芎9 g,枳殼10 g,黃芪12 g,蒲黃10 g,益母草12 g組成)，日1劑，每劑煎2袋，每袋200 mL，由本院煎藥室代煎,早晚各服1袋,共服5 d。服藥期間忌飲酒及辛辣刺激、寒涼之品。

1.4.3 對(duì)照1組 于服米非司酮當(dāng)日加服蜂花合劑I號(hào)(由蜂房6 g,花蕊石15 g,山楂炭10 g,當(dāng)歸10 g,川芎9 g,澤蘭10 g,枳殼10 g,黃芪12 g,蒲黃10 g,益母草12 g,紫草10 g,艾葉12 g,側(cè)柏15 g,仙鶴草15 g組成)，用法及注意事項(xiàng)同觀察組。

1.4.4 對(duì)照2組 于服米非司酮當(dāng)日加服生化湯(當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草)80 mL(本院院內(nèi)制劑,250 mL/瓶),日2次,共服5 d。注意事項(xiàng)同觀察組。

1.4.5 空白組 除抗生素外，不予其他藥物。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察用藥后不良反應(yīng)、絨毛排出時(shí)間、每日陰道出血情況及陰道出血總量、出血持續(xù)時(shí)間(從服用米索前列醇后陰道連續(xù)或間斷出血的時(shí)間)、流產(chǎn)后2周復(fù)查尿HCg及婦科彩超了解流產(chǎn)效果。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 陰道出血總量：以評(píng)分為指數(shù)來評(píng)估出血總量，評(píng)分方法：以自身平時(shí)月經(jīng)量作對(duì)照，設(shè)4個(gè)等級(jí)，比平時(shí)月經(jīng)量少為1級(jí)，與平時(shí)月經(jīng)量相等為2級(jí)，略多于平時(shí)月經(jīng)量為3級(jí)，明顯多于平時(shí)月經(jīng)量為4級(jí)，每階段的量級(jí)×?xí)r間(天)之總和為總分，分?jǐn)?shù)越高提示出血量越多[3]。流產(chǎn)效果：①完全流產(chǎn):用藥后胎囊完整排出，經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)無妊娠物，出血自行停止，尿HCG陰性；②不全流產(chǎn): 用藥后胎囊排出，隨診過程中因出血過多或時(shí)間過長而行刮宮術(shù)者；③失敗:口服米索前列醇后第8天無胎囊排出，經(jīng)彩超證實(shí)胚胎繼續(xù)增大，胎心搏動(dòng)存在者為繼續(xù)妊娠；胚胎停育者最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者[4]。

2 結(jié)果

2.1 四組藥流后陰道出血總量評(píng)分及陰道出血持續(xù)時(shí)間比較 藥流后陰道出血時(shí)間方面，觀察組及對(duì)照1組均短于空白組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照1組、對(duì)照2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陰道出血總量評(píng)分方面，觀察組及對(duì)照1組明顯少于空白組及對(duì)照2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 四組流產(chǎn)效果比較 四組流產(chǎn)效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 用藥后不良反應(yīng)比較 四組用藥后不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)陰道出血總量評(píng)分/分陰道出血持續(xù)時(shí)間/d對(duì)照1組3012.83±2.95#?8.67±1.69#對(duì)照2組3014.40±2.979.53±1.87空白組3015.40±3.429.80±2.06觀察組3012.80±2.59#?8.73±1.841#

注:與空白組比較，#P<0.05;與對(duì)照2組、空白組比較，*P<0.05。

表3 流產(chǎn)效果比較 [例(%)]

表4 四組用藥后不良反應(yīng)比較 [例(%)]

2.4 四組絨毛排出時(shí)間比較 絨毛平均排出時(shí)間方面，觀察組及對(duì)照1組較空白組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組、對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同時(shí)間絨毛排出人數(shù)4組間比較無明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5 四組不同時(shí)間絨毛排出人數(shù)及平均絨毛排出時(shí)間比較

注:與空白組比較，#P<0.05。

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產(chǎn)是臨床最常用的藥物流產(chǎn)方法。有研究對(duì)二者聯(lián)合應(yīng)用于藥物流產(chǎn)的安全性和有效性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其終止早孕完全流產(chǎn)率可達(dá)91.6%[5]，但藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間過長和失血量過多是急需解決的問題[6]，文獻(xiàn)報(bào)告的1364例中,藥物流產(chǎn)后陰道異常出血924例, 其中失血性休克27例,出血過多(超過月經(jīng)量1倍)達(dá)75.97%;陰道出血淋漓不盡(流產(chǎn)后出血超過2周) 20.89%,出血時(shí)間最短23 d，最長74 d，平均44 d[4]，繼而容易造成盆腔感染、輸卵管阻塞等不良后果，從一定程度上增加異位妊娠、不孕癥的發(fā)病率。對(duì)此，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無滿意的解決方案，如何減少出血量和縮短出血時(shí)間, 是藥物流產(chǎn)需進(jìn)一步研究的課題[6]。而中醫(yī)中藥在治療婦科血證方面具有一定優(yōu)勢(shì)，使用中藥干預(yù)減少藥流后陰道出血，經(jīng)臨床證實(shí)是行之有效的。

藥流后陰道出血可歸屬中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后惡露不絕”、“墮胎不全”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生的關(guān)鍵是妊娠物殘留及宮縮乏力、子宮復(fù)舊不良，并與繼發(fā)宮腔感染、內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)[7-10]。中醫(yī)認(rèn)為人為強(qiáng)行落胎，傷損沖任，沖任不固，血絡(luò)受損，故出血量多，加之蛻膜組織殘留為瘀，瘀阻胞宮，舊血不去，新血難安，血不歸經(jīng)，故出血淋漓、日久不凈；再者因流產(chǎn)失血，氣隨血耗，正氣耗傷，血失統(tǒng)攝，又可加重出血。引用《胎產(chǎn)新法》對(duì)產(chǎn)后惡露不止的病因病機(jī)論述:“乃由于產(chǎn)時(shí)傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難生，相并而下，日久不止”，其病機(jī)不外于虛、瘀兩個(gè)方面。

蜂花合劑I號(hào)方是全國名老中醫(yī)謝德聰主任臨床應(yīng)用于藥物流產(chǎn)的有效方藥, 由蜂房、花蕊石、黃芪等14味組成。該方根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn), 以活血化瘀, 益氣養(yǎng)血之法立方, 臨床研究表明其有收縮子宮，祛瘀止血、免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，能有效縮短藥流后陰道出血時(shí)間、減少出血量[11]。蜂花合劑I號(hào)多年應(yīng)用于臨床，療效顯著，但藥味較多。為探索方中最有效的成分，謝老在該方基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，簡化的蜂花I號(hào)去掉了紫草、艾葉、側(cè)柏、仙鶴草等功效相似的藥物，但保留了蜂房、花蕊石共為君藥。蜂房甘、平、有毒，具有祛風(fēng)止痛、攻毒消腫之功，現(xiàn)代研究認(rèn)為其有抗炎、抗癌等多種作用[12]，為孕婦所忌。受米非司酮拮抗孕酮、抗著床，使絨毛變性壞死及甲氨蝶呤抗腫瘤、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞等作用的啟發(fā)，將蜂房應(yīng)用于藥物流產(chǎn)，可使絨毛間質(zhì)水腫變性退化, 滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死變薄, 加速HCG下降[11]。花蕊石酸、澀、性平，功專止血，可“治一切失血傷損，內(nèi)漏目翳”，又能“下死胎，落胞衣”，《和劑局方》曰：“花蕊石散治婦人產(chǎn)后敗血不盡，……胎死腹中，胎衣不下”。故花蕊石與蜂房合用，殺胚落胎止血。方中枳殼理氣寬中、行氣化瘀，《食物本草》云：“治產(chǎn)后腸出不收”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)枳殼煎劑對(duì)家兔離體及在體子宮，不論已孕未孕均有明顯興奮作用，能使其收縮有力，使張力增加甚至出現(xiàn)強(qiáng)直收縮[13]。黃芪益氣攝血固沖，黃芪與枳殼配伍，可加強(qiáng)子宮收縮，利于妊娠物排出，減少出血，促進(jìn)子宮復(fù)舊；對(duì)于出血性疾病，適當(dāng)酌加益氣之品，可起到止血、生血之效，這也是本方中黃芪的立意所在。此外方中益母草、山楂、蒲黃、當(dāng)歸等活血化瘀藥協(xié)助君藥化瘀止血。藥理研究表明，上述諸藥對(duì)子宮均有很強(qiáng)的收縮止血作用，可促蛻膜更徹底地剝脫、預(yù)防殘留，從而減少和縮短陰道出血。全方較生化湯單純的化瘀生新,增加了蜂房、花蕊石之殺胚落胎止血及黃芪之益氣攝血、養(yǎng)血止血之功。

臨床報(bào)道的有關(guān)藥流的中藥干預(yù)多于口服米索前列醇后，本研究中筆者調(diào)整了中藥用藥時(shí)間，在口服米非司酮當(dāng)天即開始服用中藥，使其協(xié)同米非司酮共同發(fā)揮殺胚作用。研究結(jié)果提示口服米索前列醇后2小時(shí)內(nèi)絨毛排出人數(shù)方面，觀察組及對(duì)照1組多于空白組，絨毛平均排出時(shí)間方面二者較空白組短，說明蜂花合劑系列方能更快促進(jìn)絨毛排出，加速子宮收縮。在減少陰道出血量及縮短出血時(shí)間方面優(yōu)于空白組。關(guān)于流產(chǎn)效果，筆者發(fā)現(xiàn)按照常規(guī)給藥方式，空白組的完全流產(chǎn)率低于臨床報(bào)道的90%～93%，觀察組及對(duì)照1組較空白組更有優(yōu)勢(shì)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本過少有關(guān)，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)行研究。

《傅青主女科》中的“生化湯”作為生新化瘀第一方，被臨床化裁廣泛用于產(chǎn)后、流產(chǎn)后的各種血證、痛證的治療。但研究中筆者發(fā)現(xiàn)生化湯對(duì)于減少藥物流產(chǎn)的出血量方面并無明顯優(yōu)勢(shì)，生化湯中重用當(dāng)歸為君藥，當(dāng)歸辛溫動(dòng)血，出血多者用之可能增加出血量。故對(duì)于生化湯，筆者認(rèn)為主要將其用于正常分娩后或完全流產(chǎn)后的子宮復(fù)舊。

綜上所述，簡化蜂花I號(hào)用于早孕藥物流產(chǎn)，保留了蜂花合劑I號(hào)方的藥性，組方更為精煉，藥物配伍更加優(yōu)化，能促進(jìn)妊娠物快速徹底排出，明顯減少藥流后陰道出血量、縮短出血時(shí)間，且毒副反應(yīng)少。藥味的減少也在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。簡化蜂花I號(hào)用于早孕藥物流產(chǎn)，屬專病專方，妊娠乃生理現(xiàn)象，本方不寒不熱、不溫不燥，對(duì)于不同體質(zhì)的藥物流產(chǎn)患者均適用，值得臨床推廣應(yīng)用。