安徽省宣城市人民醫(yī)院影像科(安徽 宣城 242000)

劉志遠

甲狀腺乳頭狀癌是一種較為常見的甲狀腺惡性腫瘤疾病，占甲狀腺惡性腫瘤疾病的70%-80%，是頭頸部最多見的惡性腫瘤疾病，多見于21-40歲的中青年女性[1]。目前，在甲狀腺乳頭狀癌的臨床診斷很大程度上依賴甲狀腺超聲檢查聯合細針穿刺病理活檢。CT雖是一種目前臨床上廣泛應用的無創(chuàng)傷性檢查手段，但更多地被用于甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的評估，目前關于甲狀腺乳頭狀癌的CT征象研究卻相對較少[2-3]。現結合筆者所收集的38例甲狀腺乳頭狀癌的病理資料，對其CT征象進行分析，探討其與病理特點之間的對應關系，旨在提升CT在甲狀腺乳頭狀癌中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年12月-2018年5月接診的38例甲狀腺乳頭狀癌患者，所有患者均經病理診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌，且所有病例均具有完備的CT影像資料。38例甲狀腺乳頭狀癌患者中，女性34例，男性4例，年齡為24-64歲，平均年齡為47.63歲；其中右側甲狀腺乳頭狀癌16例，左側甲狀腺乳頭狀癌17例，雙側甲狀腺乳頭狀癌3例，“峽部”甲狀腺乳頭狀癌2例。

1.2 方法 采用飛利浦公司16排的CT掃描機進行掃描。囑咐患者保持仰臥位，將其頸部充分暴露，掃描的范圍應當包括從顱底到胸廓入口，具體包括氣管、食管以及甲狀腺等。在進行掃描的過程中，囑咐患者屏住呼吸，避免進行吞咽動作。首先進行平掃，層厚設置為5mm，掃描的參數設置為50mA、130KV。部分患者在實施CT平掃處理之后，囑咐其保持體位不變，對病變實施增強掃描，運用歐乃派克(Omnipaque)或者優(yōu)維顯(Schering)作為對比劑，利用高壓注射器取80-100mL，經肘靜脈行高壓注射，注射速度控制在2-3mL/s范圍內，在進行注射后25s、65s后再分別實施動脈期和靜脈期的掃描，其中平掃與增強掃描之后處理具體包括氣管、血管等實施重建。

1.3 診斷方法 由兩名具有豐富影像學診斷經驗的醫(yī)師同時診斷，對患者CT平掃與增強掃描的結果進行分析，重點觀察和描述甲狀腺及其病灶的大小、形態(tài)、邊界、密度、鈣化情況以及強化情況等，若出現診斷結果有爭議的情況，則通過相互協商后確定。在對圖像進行分析的過程中，主要通過動態(tài)窗位(35-130HU)和窗寬(200-460HU)來實施觀察，以此更好的反映病灶、病灶間、鄰近組織與正常腺體之間的差別。CT判斷標準：結節(jié)的邊界模糊不清，呈現為不規(guī)則的形態(tài)，結節(jié)的內部有明顯的細砂粒樣鈣化，結節(jié)表現出明顯的不均勻性強化、強化環(huán)也呈現為不完整的狀態(tài)，囊內乳頭狀結節(jié)以及囊內壁結節(jié)，其周圍的脂肪間隙明顯消失或者不清，對周圍組織造成了侵犯，出現了頸部淋巴結的轉移。

2 結 果

2.1 病理結果分析 經手術觀察發(fā)現，38例患者中，31例病灶呈現為外形明顯不規(guī)則、境界明顯不清的單發(fā)結節(jié)，并無包膜，其切面呈現為黃白色或者灰白色；顯示顆粒狀的切面即為乳頭狀結構，多位于不規(guī)則的白色纖維區(qū)域。絕大部分的病灶內可觀察到多灶性囊變，部分的腫瘤還呈現為較為明顯的廣泛囊性改變，且有鈣化現象。7例病灶其邊界非常清晰，經病理分析為濾泡亞型乳頭狀癌。通過鏡下檢查顯示：7例可觀察到其表現出明顯的腫瘤性濾泡與乳頭狀結構混合，病理表現為非常明顯的PTC濾泡亞型變化(占18.42%，7/38)，其腫瘤細胞的邊界呈浸潤性，細胞核輪廓也表現出非常明顯的不規(guī)則形態(tài)，體積有明顯增大，同時呈現為排列重疊、擁擠狀態(tài)；31例可觀察到瘤灶實性組織中有明顯的乳頭狀結構(占81.58%，31/38)。24例腫瘤中可觀察到有散在的纖維化區(qū)域(占63.16%，24/38)，14例腫瘤可以觀察到甲狀腺間質或/和乳頭有明顯的砂粒體，與此同時，能夠觀察到有明顯的多核巨細胞以及腫瘤細胞(占36.84%，14/38)。

2.2 CT診斷結果分析 16例瘤體呈現為不規(guī)則形態(tài)，邊緣明顯分葉；25例瘤體表現為圓形狀態(tài)，邊界清晰。29例的瘤體直徑超過了1cm，9例的瘤體直徑達到了1cm以上，平均直徑為3.2cm。行平掃處理后，31例呈現為實性，CT值為30-53HU，平均41.2HU，對其實施增強掃描后，CT值為75-132HU，平均為107HU；7例則呈現為囊實性，CT值為3-18HU，不強化。平掃顯示病變區(qū)CT值為72-115HU，增強掃描后，CT值為144-233HU。14例觀察發(fā)現其腫塊中有明顯的沙粒樣鈣化。7例瘤體與甲狀腺有非常清晰的分界，似有包膜，在行增強掃描后，部分得以強化。31例瘤體與正常組織之間的邊界非常模糊，在行增強掃描之后可觀察到瘤體周圍甲狀腺呈現為蟲樣斷續(xù)中斷或者缺失。10例的病灶非常小，表現為輕度強化，并且強化的程度相較于大腫瘤明顯較小。

2.3 案例分析 女性，45歲，“峽部偏右側”橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺乳頭狀癌，經平掃顯示，甲狀腺密度不均勻減低，且平掃觀察發(fā)現瘤體顯示不清，見圖1。女性，46歲，“左側”甲狀腺乳頭狀癌，2灶，經平掃顯示為顆粒樣鈣化或者沙粒樣鈣化，分散在瘤體內，見圖2。男性，37歲，“右側”甲狀腺乳頭狀癌，行增強掃描后可觀察到其呈現為明顯的不規(guī)則形態(tài)，見圖3-4。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是一種較為常見的甲狀腺惡性腫瘤病理類型，在全部甲狀腺惡性腫瘤中占80%，主要表現出明顯的腫瘤生長緩慢、分化程度較高以及淋巴結轉移率較高等諸多特征[4]。甲狀腺乳頭狀癌同時也是較常見的頭頸部外科疾病和內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，是一種具有較好預后效果的惡性腫瘤[5]。近年來，伴隨著甲狀腺發(fā)病率的逐年遞增，甲狀腺乳頭狀癌也呈現為非常顯著的持續(xù)增長，為此，選擇一種恰當的檢查手段，提升甲狀腺乳頭狀癌的診斷準確性成為了研究的熱點。

CT可客觀的顯示甲狀腺組織浸潤以及淋巴結轉移等相關情況。因甲狀腺含碘量非常高，血運較為豐富，表面有較為完整的雙層被膜覆蓋，與周圍脂肪、肌肉等組織相比，CT上具有更高的密度，并且邊緣連線也較為完整，與臨近結構結構分界較為清晰[6]。這些特點，使得CT在甲狀腺相關疾病診斷中具有非常顯著的特點。當甲狀腺在發(fā)生病變之后，細胞儲碘功能隨之遭受到破壞，這就導致局部的含碘量迅速下降，CT呈現為低密度表現，為甲狀腺腺內的病灶診斷提供參考。

從甲狀腺乳頭狀癌的生長特點和形態(tài)特征來看，其呈現為浸潤性生長，并且各個部位的瘤體周圍組織對瘤體的生長造成不同的限制，這就導致瘤體形態(tài)呈現為明顯的不規(guī)則狀。甲狀腺乳頭狀癌在發(fā)生發(fā)展過程中，會致使甲狀腺的貯碘功能受損，加之病灶血管癌栓形成會使得腫瘤組織出現壞死，故使得CT的平掃結果往往表現為低密度狀態(tài)[7]。甲狀腺乳頭狀癌通常伴隨有明顯的纖維化表現，這使得其相較于正常甲狀腺組織，表現出血管低密度特征，為此，在實施增強掃描之后，甲狀腺乳頭狀癌會有不同程度的強化，但與正常組織相比，其強化程度往往較低。根據本研究來看，29例患者都出現了上述表現，這是甲狀腺乳頭狀癌非常重要的CT征象之一。本組資料中，10例的病灶非常小，表現為輕度強化，與大流體患者相比，小流體患者的強化效果明顯較低。該結果與Bahl M等[8]研究成果一致，其認為甲狀腺乳頭狀癌的生長與血管的豐富程度、分布情況均有關。

圖1 橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺乳頭狀癌CT平掃：甲狀腺密度不均勻減低，右側葉瘤體模糊不清；圖2 “左側”甲狀腺乳頭狀癌平掃：瘤體呈低密度，平掃邊界清楚，病灶內見散在分布點狀鈣化；圖3 “右側”甲狀腺乳頭狀癌，平掃病變呈稍低密度，邊界模糊；圖4 “右側”甲狀腺乳頭狀癌增強CT，增強后病灶不均勻強化。

若存在病灶較小同時合并有橋本氏甲狀腺炎的情況，根據其病理特征了解到，橋本氏甲狀腺炎表現為漿細胞、淋巴細胞彌漫性浸潤，且濾泡細胞受損，故采用CT對甲狀腺乳頭狀癌進行診斷期間，相較于正常的甲狀腺組織，其病灶的對比度明顯更低，并且通過平掃和增強都不易發(fā)現病灶[9]。甲狀腺乳頭狀癌絕大部分表現為較為明顯的浸潤性生長，常伴隨有包膜以及甲狀腺組織浸潤，這就導致良性病變壓迫時的均一光整界面特征喪失，而呈現出明顯的包膜終端或邊緣不規(guī)則缺損，且在實施增強掃描后，瘤體的實性部分與周圍組織之間的邊界也相對更為模糊。本研究29例患者就表現出了該情況，Wanqing Chen等[10]表示在甲狀腺乳頭狀癌CT診斷中，上述征象是其非常重要的判斷標準。因甲狀腺乳頭狀癌出現鈣化的情況較多，為此，在甲狀腺乳頭狀癌CT診斷中，鈣化也是其中一項重要征象指標。但因導致鈣化的機制較為復雜，故其形成的鈣化也有所差異，而根據病理基礎來看，甲狀腺乳頭狀癌鈣化通常是因砂粒體而形成的。甲狀腺乳頭狀癌的鈣化普遍表現為大小不等、圓顆粒狀，且位于淋巴腔間隙或者腫瘤間質中[11-12]。根據本研究來看，14例觀察發(fā)現有明顯的沙粒樣鈣化，均位于腫瘤的實質中。為此，是否存在鈣化灶，以及鈣化的數量，并非甲狀腺乳頭狀癌最主要的CT征象，但通過對鈣化分布情況和形態(tài)特點進行觀察，有利于對甲狀腺乳頭狀癌的診斷。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌的CT檢查可較為清楚的顯示瘤體的形態(tài)、鈣化以及邊界等情況，與病理所見有較高相關性。