溫旭濤,譚海斌,楊希立,許兆延,李健民,黃歡愉
(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 528000)
無冠竇(NCC)相關(guān)房性心動過速(ATANCC)是臨床上較少見的心律失常,在房性心動過速(AT)中發(fā)生率為4.1%[1],其靶點在NCC,解剖靠近希氏束(HIS),消融存在一定風險,國內(nèi)外對其已有一定報道;筆者對本院射頻消融治療ATANCC的效果報道如下。
1.1一般資料 收集2012年6月至2018年6月本院收治的ATANCC患者20例,其中男11例,女9例,年齡(41.3±11.7)歲,患者均有 (2.7±1.8)年的心悸發(fā)作史,合并有高血壓2例,心動過速心肌病1 例,20例患者術(shù)前都有發(fā)作的心電圖(ECG)或24 h動態(tài)ECG,符合導管消融治療適應證。
1.2方法
1.2.1ECG 根據(jù)竇性心律和發(fā)作心動過速時的ECG分析心房P波、房室傳導(PR)間期及室房傳導(RP)間期,如考慮AT可能,進行初步定位。
1.2.2心內(nèi)電生理檢查(EPS) 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上,簽署手術(shù)同意書?;颊呔诰植柯樽硐峦瓿刹僮?,常規(guī)經(jīng)股靜脈,左鎖骨下靜脈,放置普通標測4極電極、10極冠狀靜脈竇電極,行心房或心室程控刺激(S1S1/S1S2/S1S2S3),必要時靜脈滴注異丙腎上腺素后重復上述程序刺激,用多導電生理記錄儀記錄高位右房(HRA)、HIS、右心室(RV)、冠狀竇腔內(nèi)圖及體表同步12導聯(lián)ECG,結(jié)合HIS不應期RS2、心動過速心室拖帶后心房反應、拖帶后間期及必要時靜脈注射腺嘌呤核苷三磷酸等電生理檢查方法,鑒別判斷室上性心動過速的發(fā)作機制。確定AT,20例患者都使用ENSITE Velocty 4.0 Nav三維標測系統(tǒng),以10極冠狀靜脈竇電極作為參考電極。穿刺右股靜脈,送入SL1長鞘管,經(jīng)鞘管送入10極環(huán)狀標測電極至右心房,進行高密度標側(cè),如右心房的最早點在前上間隔 (距離HIS≤10 mm),進行房間隔穿刺,靜脈注射普通肝素3 000 U(之后每1小時追加肝素1 000 U),在左心房進行高密度標測,標側(cè)其最早點;最后穿刺右股動脈置入7 F動脈鞘管,送入6孔中彎冷鹽水標測消融導管(I-ABL)至主動脈竇,在NCC進行標測,找出最早點,比較3處最早的局部電位及與HIS的距離。NCC靶點標準:(1)AT時,靶點局部電位較體表P波提前40 ms以上;(2)未見有HIS電位,或HIS電位振幅矮小;(3)高能量起搏輸出(10 mA)不能奪獲心室;(4)高能量起搏輸出能奪獲心室,但QRS時限大于120 ms。
1.2.3射頻消融(RFCA) 消融前通過冷鹽水消融導管的測孔進行造影,了解靶點局部解剖,采用連續(xù)能量滴定法溫控模式進行消融,第一階段(15 s):消融能量設(shè)置(22.5±2.6)W (20~25 W),50 ℃的能量放電,AT消失,未出現(xiàn)房室傳導阻滯;第二階段(75 s):設(shè)置能量增加至(31.3±3.2)W (25~35 W),(54.5±1.5)℃ (50~55 ℃)能量放電,繼續(xù)給予補充放電至90 s。消融后,觀察0.5 h,無復發(fā),靜脈滴注異丙腎上腺素,再觀察30 min。
1.2.4隨訪 門診長期隨訪AT是否復發(fā)和臨床癥狀改善情況,心悸患者及時行ECG檢查;術(shù)后2個月后行動態(tài)ECG檢查。
2.1ECG 房性P波振幅較低,P波的時限(81±9)ms及PR間期(92±8)ms明顯比竇性P波的時限(105±10)ms和PR間期(145±17)ms短(P<0.01);P波:下壁導聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)負正雙向或負向,Ⅰ、aVR、aVL導聯(lián)正向,V1導聯(lián)先負后正,V2-V6導聯(lián)為負向。AT時,RP>PR的有14例。ATANCC患者的體表發(fā)作ECG及靶點影像圖,見圖1。
2.2EPS及RFCA 20例ATANCC,在右房間隔(RAS)的最早點都位于HIS束的后方或后下方,左房間隔(LAS)電位較NCC及RAS晚(表1,圖2、3),最終靶點在NCC(其中,4例最早位點在RAS,但最早位點距離HIS≤5 mm,放棄右側(cè)試行消融),局部腔內(nèi)圖顯示小A(0.222±0.028)mv,小V(0.192±0.024)mv,A/V≥1(圖3);NCC最早點中,有HIS電位2例,電位振幅小。高能量起搏輸出能奪獲心室2例,其中1例室上性QRS波群(重新選取靶點);靶點距離HIS的距離(9.0±1.5)mm,手術(shù)成功率100%,未出現(xiàn)并發(fā)癥,總手術(shù)時間為(73.3±9.4)min,建模時間(6.1±1.7)min,平均X射線曝光時間為(4.4±1.3)min,放電次數(shù)(1.6±0.8)次;放電時間(1.8±0.3)min。隨訪(1.2±0.6)年,未見有復發(fā)。
表1 HIS附近不同解剖部位的比較
圖1 ATANCC患者的體表發(fā)作ECG及靶點影像圖
A:RAS;B:LAS
圖2ATANCC患者的RAS及LAS的最早激動點
A:最早激動點;B:消融靶點圖
圖3ATANCC患者NCC的最早激動點及消融靶點圖
部分AT起源于HIS附近的解剖位置(房間隔、NCC),導致消融時存在房室傳導阻滯的風險,較其他部分房室消融成功率低,并發(fā)癥發(fā)生率較高。NCC與HIS在解剖上是比鄰關(guān)系[2-3],ATANCC的ECG有一定的特征[4-5]:P波較竇性P波時限窄,下壁導聯(lián)負正雙向或負向,V1導聯(lián)先負后正及V2-V6負向,PR間期較竇性短,與起源點靠近房室結(jié),先前上房間隔最先除極,繼之,向后下及兩側(cè)除極有關(guān)。術(shù)前根據(jù)其ECG特征可以進行初步定位,制訂手術(shù)策略。
本組對HIS附近的3個解剖位點進行標測及比較,LAS測得局部電位較其他兩個位點晚,在所有病例中都未選擇LAS進行消融,有文獻認為HIS附近起源的AT,NCC激動早于RAS,而RAS激動略早于LAS[6-8],作者并不完全同意,本組病例中有4例患者最早激動點在RAS,但在NCC消融成功[9-11]。對于懷疑HIS附近起源房性心律失常,其標測的方向應首先選擇RAS,而后是NCC。本組研究認為對于RAS靶點距離HIS≤5 mm,應放棄消融,對于距離HIS>5 mm的靶點可以進行試行消融,但消融前建議標測出AH間期小于或等于30 ms的位點(表明是HIS近段,可大體了解房室結(jié)位置,避免損傷房室結(jié))并時刻密切注意房室傳導關(guān)系和消融導管的穩(wěn)定性,如不成功,建議選擇NCC[8]。本研究表明使用三維標測系統(tǒng)(如ENSITE系統(tǒng))結(jié)合高能量起搏輸出,采取連續(xù)能量滴定法消融,能提高其成功率,降低手術(shù)風險,三維標測系統(tǒng)有以下優(yōu)勢:(1)能直觀建立心律失常基質(zhì)的局部解剖結(jié)構(gòu)(包括HIS的走向);(2)能測量靶點至HIS的距離;(3)消融過程中能觀察導管的穩(wěn)定性;(4)能對消融過的位點進行標記;(5)減少X射線曝光時間。有文獻報道采用冷鹽水灌注消融模式[8],但筆者認為,其損傷的深度更深,與溫控消融相比,發(fā)生房室傳導阻滯風險可能更高。本研究認為大部分病例在NCC靶點上雖無HIS電位,但并不意味著消融是絕對安全的,能完全避免房室傳導阻滯的發(fā)生[12],因此本研究認為消融前使用高能量起搏輸出方式,根據(jù)其是否奪獲心室,及QRS形態(tài),來進一步間接判斷靶點與HIS的關(guān)系,如奪獲心室,QRS為室上性 (時限小于120 ms),重新選取靶點;如奪獲心室,QRS為室性 (時限大于120 ms)或不能奪獲,進行放電消融,有利于減少HIS損傷。本研究最早靶點位于右側(cè)HIS附近(<5 mm)病例有4例,高能量起搏輸出,奪獲心室(室上性QRS),放棄右側(cè)消融,進行NCC標測,但并非最早的電生理靶點,高能量起搏輸出,不能奪獲心室,放電消融成功,未復發(fā),考慮靶點雖并不是最好電生理靶點,但實際靶點距離起源點距離在消融能量有效損傷范圍內(nèi),仍然有效。本研究中消融前通過冷鹽水消融導管進行局部造影[13],可以了解有無冠狀動脈異常開口,避免損傷冠狀動脈。
總之,ATANCC患者ECG有一定的特征性,在三維標測指導下RFCA治療ATANCC是有效及安全的。