楊 震,董 健,張軍濤,單秋妹

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 301700)

糖尿病作為威脅我國國民健康的主要疾病之一，其發(fā)病率逐年上升，糖尿病、心血管疾病均已成為最為嚴重的公共衛(wèi)生問題之一[1]，二者并存治療則更為棘手。糖尿病患者因常發(fā)生冠心病、心肌梗死、糖尿病性心肌病等，心功能不全發(fā)病率是非糖尿病患者的2～3倍[2-3]，約有25%的糖尿病患者同時患有心功能不全[4]。對此類患者應用降糖藥物的安全性及治療效果已經(jīng)引起醫(yī)學界廣泛關注[5]。同時也希望會出現(xiàn)新型藥物既降糖又能協(xié)同治療心功能不全、降低并發(fā)癥，改善預后，達格列凈的問世很好地解決了上述難題。本研究主要觀察達格列凈應用于2型糖尿病合并心功能不全患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4-8月在本院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病合并心功能不全患者105例為研究對象，均符合2016年美國糖尿病學會(ADA)公布的2型糖尿病的診斷標準，美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級。按照治療方法將患者分為對照組52例和觀察組53例。年齡52～74歲，平均年齡(65.74±8.27)歲。其中對照組男28例、女24例，平均(65.18±8.37)歲；觀察組男30例、女23例，平均年齡(66.31±8.53)歲。該研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準，所有入選患者均已簽署知情同意書。排除標準:(1)1型糖尿?。?2)2型糖尿病合并其他臟器功能不全者；(3)2型糖尿病6個月內(nèi)合并乳酸酸中毒及酮癥酸中毒者；(4)嚴重心瓣膜病和心包疾??；(5)伴發(fā)腦血管疾病行動不便者；(6)病毒、細菌感染，風濕熱、代謝及貧血所致的功能不全；(7)反復發(fā)生低血糖者；(8)嚴重甲狀腺功能亢進病史者；(9)并存惡性腫瘤患者。兩組患者臨床特征，如年齡、性別、吸煙、高血壓、BMI及服藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)水平比較，差異也均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎臨床資料比較

ACEI:血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑

表2 兩組患者相關實驗室數(shù)據(jù)比較

a：P<0.05，與同組治療前比較;b:P<0.05，與對照組治療后比較

表3 兩組患者心功能狀態(tài)及生活質量比較

a：P<0.05，與同組治療前比較;b:P<0.05，與對照組治療后比較

1.2方法 入組前兩組患者均進行心力衰竭標準化藥物治療且穩(wěn)定大于或等于4周。觀察組以達格列凈(商品名安達唐，美國阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為每片5 mg)作為基礎降糖方案。對照組以其他藥物作為基礎降糖方案，記錄兩組患者超聲心動圖指標包括左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)；檢測血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)；采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表(MLHFQ)和6 min步行試驗來記錄評估患者的生活質量。并于6個月后進行隨訪和復查。

2 結 果

兩組患者治療前FPG、LVEF、LVEDD、NT-proBNP及生活質量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療6個月后較治療前生活質量、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、NYHA分級均明顯改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；藥物相關不良事件發(fā)生率較用藥前稍有升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后觀察組生活質量、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、NYHA分級均優(yōu)于對照組治療后，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者死亡及心力衰竭惡化再入院發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者藥物相關不良事件發(fā)生率較對照組升高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者低血糖事件發(fā)生率較對照組降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2～5。

表4 兩組患者死亡和再住院發(fā)生率比較[n(%)]

表5 與藥物相關不良事件[n(%)]

a：P<0.05,與對照組比較

3 討 論

達格列凈作為在我國上市的首個葡萄糖協(xié)同運轉蛋白(SGLT-2)抑制劑，除被證實具有良好的降糖療效及安全性外，還被證實對糖尿病并發(fā)癥特別是合并心血管疾病應用存在諸多獲益[6-7]。在本研究中觀察組患者在生活質量、LVEF、LVEDD等方面均顯著優(yōu)于對照組，為2型糖尿病合并心功能不全患者提供了更佳的治療方案，展現(xiàn)了良好的前景。

達格列凈在心功能不全患者中應用獲益的主要機制為：(1)抑制腎小管Na+-SGLT-2對葡萄糖和Na+重吸收，產(chǎn)生滲透性利尿，同時抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度激活，延緩動脈粥樣硬化的進程，從而達到降壓目的，良好的血壓控制可明顯減輕患者的前后負荷和心肌耗氧[8-9]；(2)通過滲透性利尿作用，維持全身水鈉平衡，減少血容量，直接減輕患者的心臟后負荷，改善血流動力學[10]；(3)可使2型糖尿病患者體質量減輕，增加尿酸的排泄及減少重吸收而降低尿酸，同時可改善心血管炎癥及內(nèi)皮功能障礙[11-13]；(4)可改善患者胰島素敏感性，進而改善肌肉和心臟對血液循環(huán)和葡萄糖轉運，從而提升運動耐量[14]；(5)改善心臟纖維化、冠狀動脈內(nèi)膜增厚，抑制心室重構及心臟巨噬細胞浸潤，顯示了其直接的心臟保護作用和抗心肌氧化應激作用[15]。綜上所述，達格列凈的多重作用機制奠定了其在心功能不全患者中應用獲益的基礎，同時其是否存在其他能使心功能不全患者獲益的機制有待進一步闡明。

達格列凈通過抑制腎小管Na+-SGLT-2對葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖的排出，從而使2型糖尿病患者的血糖降低，其治療效果不受患者的胰島素抵抗程度和胰島β細胞功能的影響，同時也不會因為長時間應用而出現(xiàn)療效的降低[16]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，達格列凈與以往其他類降糖藥物相比安全性高，與藥物相關不良事件發(fā)生概率中低血糖的發(fā)生率明顯低于對照組。但對于該藥遠期用藥的安全性(2年以上)尚未見權威報道，有待進一步研究。

由于為單中心研究，樣本量相對較少，觀察時間比較短，對于2型糖尿病合并心功能不全應用達格列凈的臨床效果還有待進一步研究，本研究存在一定的局限性。