黃梅芳

（河南省安陽(yáng)市新里程安鋼總醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū) 安陽(yáng)455000）

擴(kuò)張型心肌病（Dilated Cardiomyopathy,DCM）是一種發(fā)病原因尚不明確的心臟疾病，患者臨床表現(xiàn)以心腔異常擴(kuò)大、心肌收縮功能減退、心率失常較為常見。頑固性心力衰竭（Refractory Heart Failure,RHF）是指經(jīng)藥物治療后臨床癥狀無(wú)明顯緩解的難治性心力衰竭。RHF 是DCM 患者常見的惡性并發(fā)癥，如不及時(shí)控制病情發(fā)展、糾正患者心功能，極易威脅患者生命健康安全[1～2]。目前仍無(wú)有效治療DCM 并發(fā)RHF 的方案。本研究以我院收治的80 例DCM 并發(fā)RHF 患者為研究對(duì)象，探討小劑量米力農(nóng)聯(lián)合多巴酚丁胺治療DCM 并發(fā)RHF 的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018 年1～12 月收治的80 例DCM 并發(fā)RHF 患者分為A、B 兩組，各40 例。A 組男22 例，女18 例；年齡42～73 歲，平均（56.75±4.23）歲；病程8 個(gè)月～3 年，平均（1.48±0.46）年。B 組男23 例，女17 例；年齡44～75 歲，平均（56.89±4.18）歲；病程10 個(gè)月～4年，平均（1.53±0.41）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料完整；符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于DCM 和RHF 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；無(wú)心肌梗死病史；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他類型心臟疾?。黄渌蛞l(fā)的心力衰竭；惡性腫瘤；精神障礙；藥物過(guò)敏；肝、腎、肺等重要臟器功能不全；免疫功能紊亂。

1.4 治療方法 兩組入組后均接受臥床吸氧，利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物常規(guī)治療。A 組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H14022088）治療。多巴酚丁胺以2 μg/（kg·min）的速度開始泵入，若患者耐受良好可在1 h 后調(diào)整至4 μg/（kg·min），持續(xù)給藥24 h。B 組在A 組治療的基礎(chǔ)上加用米力農(nóng)（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123179）治療。3 mg 米力農(nóng)于10 min 內(nèi)緩慢注射，接著以0.5 μg/（kg·min）的速度持續(xù)泵入，總劑量為8 mg/d。兩組總治療周期均為7 d。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6 min 步行距離（6 MWT）、腦鈉肽（BNP）等心功能指標(biāo)水平；對(duì)比兩組治療前后超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平；統(tǒng)計(jì)兩組治療總有效率，顯效：心功能分級(jí)改善≥2 級(jí)；有效：心功能改善1 級(jí)；無(wú)效：心功能治療前后無(wú)變化。統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 B 組治療后LVEF、6 MWT 水平均高于A 組，BNP 水平低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

組別 n 治療前 治療LV后EF （% ）t P治療前6治M療W后T（ m） t P治療前 治B療N后P（ n g/L）t P A 組4033.32±2.3740.28±4.129.2610.000263.71±12.44376.52±16.1335.0260.000956.81±44.53751.43±44.8920.5430.000 B 組4033.24±2.1945.91±4.5315.9260.000259.83±11.97445.91±18.7452.9250.000974.92±51.36603.21±49.5932.9290.000 t 0.1575.8151.42117.7491.68514.014 P 0.8760.0000.1590.0000.0960.000

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組hs-CRP、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組治療后hs-CRP、TNF-α 水平均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

組別 n治療前 治療后 hs -CRP（mg/L）t P治療前 治療后T NF-α（ng/L）t P A 組4025.63±3.1216.14±2.9613.9560.00028.04±2.4920.24±2.3114.5240.000 B 組4025.71±3.0310.49±2.4324.7830.00028.11±2.6114.62±2.0925.5160.000 t 0.1169.3310.12311.410 P 0.9080.0000.9030.000

2.3 兩組療效比較 B 組治療總有效率92.50%高于A 組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

3 討論

心力衰竭是導(dǎo)致DCM 患者死亡的重要原因。有研究顯示多數(shù)病程超過(guò)15 年的DCM 患者會(huì)存在不同程度的心力衰竭?，F(xiàn)代病理學(xué)研究顯示DCM 并發(fā)RHF 的主要病理表現(xiàn)為心臟泵血功能嚴(yán)重不足。而機(jī)體在循環(huán)血供不足的條件下會(huì)異常激活交感-兒茶酚胺系統(tǒng)，進(jìn)而促使兒茶酚胺等神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)類物質(zhì)大量合成、分泌，進(jìn)而興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），引發(fā)電解質(zhì)紊亂，最終加重患者心臟負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)[3]。

DCM 并發(fā)RHF 的治療一直是臨床研究的重點(diǎn)，但目前仍無(wú)特異性藥物和有效方案。本研究探討小劑量米力農(nóng)聯(lián)合多巴酚丁胺治療DCM 并發(fā)RHF 的臨床療效。多巴酚丁胺是一種臨床常用的抗心衰藥物，作用機(jī)理與多巴胺不同，并不影響去甲腎上腺素釋放，而是直接作用于心臟β1受體，從而增強(qiáng)心肌收縮和心搏出量，改善心臟供血，且能降低外周血管阻力，但對(duì)機(jī)體血壓水平影響較小[4]。米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶抑制劑，具有正性肌力作用，可通過(guò)抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝，還可通過(guò)調(diào)節(jié)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)外鈣離子穩(wěn)定，從而增強(qiáng)心肌收縮功能，促使血管擴(kuò)張，加大心排出量[5]。

本研究結(jié)果顯示接受小劑量米力農(nóng)聯(lián)合多巴酚丁胺治療的B 組后心功能改善程度顯著優(yōu)于僅接受多巴酚丁胺治療的A 組；B 組治療后LVEF、6 MWT 水平均高于A 組，而BNP 水平低于A 組；B組治療后hs-CRP、TNF-α 等炎癥因子水平亦明顯低于A 組。炎癥反應(yīng)與心血管疾病的發(fā)生存在密切聯(lián)系，雖然米力農(nóng)和多巴酚丁胺均無(wú)直接抗炎作用，但它們可通過(guò)提高心臟排出量改善心功能和局部微循環(huán)，從而調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞微環(huán)境，減少炎性因子合成和釋放，而炎癥因子水平下調(diào)還可減輕患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，有利于患者心血管功能改善。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異，這表明加用米力農(nóng)不會(huì)提高用藥風(fēng)險(xiǎn)，小劑量米力農(nóng)聯(lián)合多巴酚丁胺的治療方案安全性仍較高。綜上所述，小劑量米力農(nóng)聯(lián)合多巴酚丁胺治療DCM 并發(fā)RHF 臨床療效較好，不僅能有效改善患者心功能，還可降低患者機(jī)體炎性因子水平，安全性較好。