向 娟，羅 涌，王 怡，何 艷，王邦瓊

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404100）

隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也不斷升高，其中以囊性結(jié)節(jié)居多。長期隨訪是甲狀腺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法，必要時(shí)可實(shí)施手術(shù)[1]。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射硬化劑在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]。無水乙醇（PEI）具有療效肯定、價(jià)格低廉、來源廣泛等特點(diǎn)，為臨床最常用的硬化劑[3]。聚桂醇（PLI）是新型清潔類血管硬化劑，因其毒性低、不良反應(yīng)少、療效理想，目前在囊性疾病的治療中正得到積極應(yīng)用[4]。本研究中比較了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮注射硬化劑PEI或PLI治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效及安全性，同時(shí)分析影響療效的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診；結(jié)節(jié)中囊性成分大于90%，囊腔最大直徑長于2 cm；病史長于3個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：囊內(nèi)存在惡性病變成分；有甲狀腺癌病史；對(duì)本研究擬用藥物過敏；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017年1月至2018年1月收治的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PEI組與PLI組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

1.2 方法

兩組患者均于超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮注射硬化藥物治療。具體方法：患者取仰臥位，墊高及暴露頸部，先對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，重點(diǎn)觀察病灶位置、大小、形態(tài)及回聲特征，采用EsaoteMylab90型彩色多普勒超聲診斷儀（探頭型號(hào)LA533，頻率5～13 MHz）對(duì)病灶內(nèi)及周邊的血流狀況進(jìn)行檢查，確定穿刺路徑；穿刺區(qū)域消毒，2%利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下以16 G穿刺針進(jìn)行穿刺至囊性病變中心，拔出針芯，連接注射器，盡可能抽盡囊液，若囊液黏稠，可注射0.9%氯化鈉注射液稀釋后再抽盡，然后注射硬化劑。PEI組以無水乙醇（南京化學(xué)試劑股份有限公司，蘇藥準(zhǔn)字F10200603，體積分?jǐn)?shù)99.7%）作為硬化劑，注射量為囊液抽取量的1/2至2/3，根據(jù)患者具體情況反復(fù)進(jìn)行1～2次，留置2～3 mL后全部抽盡；PLI組以1%聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）作為硬化劑，注射量為囊液抽取量的1/3，反復(fù)進(jìn)行3次，留置2～3 mL后再全部抽盡。將穿刺針拔出后以創(chuàng)口貼包扎。30 min后再次超聲檢查穿刺部位。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：于治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，利用超聲診斷儀檢測患者甲狀腺結(jié)節(jié)囊腔大小；治療后6個(gè)月，分析患者性別、年齡，囊性結(jié)節(jié)部位、數(shù)目，初始囊腔大小，囊壁及囊腔內(nèi)情況，囊液性質(zhì)等對(duì)療效的影響。

療效判定：根據(jù)甲狀腺囊性病變殘存囊腔體積（V=π/6×長×寬×高）判定療效。治愈，殘存囊腔消失；顯效，殘存囊腔體積縮小＞90%；有效，殘存囊腔體積縮?。?0% ～≤90%；無效，殘存囊腔體積縮小≤50%。以前三者合計(jì)為總有效。

不良反應(yīng)：輕度，穿刺部位存在刺激性的疼痛或脹痛，持續(xù)時(shí)間短于30 min；中度，穿刺部位疼痛較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長于30 min，或醉酒樣臨床癥狀較明顯；重度，出現(xiàn)惡心、嘔吐及呼吸困難癥狀，頸部大血管、氣管等受到損傷，甚至發(fā)生休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；囊腔體積以 M（P25～P75）表示，行 Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 多因素回歸分析

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=50]

表4 兩組患者囊腔體積比較（cm3，n=50）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=50]

3 討論

甲狀腺囊性結(jié)節(jié)是臨床外科常見疾病，通常為良性，主要臨床特征為甲狀腺腫大出現(xiàn)壓迫癥狀，引起呼吸困難，臨床治療常以外科手術(shù)為主，但操作復(fù)雜，復(fù)發(fā)率較高，且常伴甲狀腺功能下降等不良反應(yīng)[5]。以硬化劑治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，機(jī)制是破壞囊壁的內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)凝固從而變性，細(xì)胞壞死，使囊壁分泌功能產(chǎn)生障礙，最終產(chǎn)生無菌性炎癥[6]。

超聲引導(dǎo)PEI治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)因具有療效肯定、價(jià)格便宜、來源廣等特點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用[7]，有效率為85% ～97%[8]。聚桂醇注射液是迄今德國唯一批準(zhǔn)用于硬化治療的藥品，多用于各種血管瘤、靜脈畸形、靜脈曲張及各種囊腫性疾病的硬化治療[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，聚桂醇注射液治療囊腫的療效明顯且安全性較高[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率與治愈率相當(dāng)，囊腔體積改善程度相當(dāng)（P＞0.05），PLI組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于PEI組（P＜0.05），表明2種硬化劑的臨床療效相當(dāng)，但PLI的安全性較高。由于PEI為化學(xué)制劑，并未列入藥品名錄，在使用中存在安全隱患。同時(shí)，國外文獻(xiàn)報(bào)道了新型硬化劑1%聚桂醇注射液硬化治療甲狀腺囊性病變的不良反應(yīng)小于PEI[11]。

本研究中對(duì)PEI與PLI治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的多個(gè)相關(guān)影響因素進(jìn)行了多因素回歸分析，結(jié)果顯示，囊壁、囊腔內(nèi)情況及囊液性質(zhì)是影響療效的重要因素。分析原因可能是：1）囊壁不規(guī)則，局部少量實(shí)性部分突向囊腔，阻礙了硬化劑與囊壁的充分接觸，影響了硬化劑對(duì)囊壁的破壞作用，導(dǎo)致部分囊壁上皮細(xì)胞仍有分泌功能，在后續(xù)隨訪過程中分泌囊液，使囊腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)囊腔大小可能取決于殘存上皮細(xì)胞的數(shù)目；2）復(fù)雜囊性結(jié)節(jié)常伴出血感染而形成絮狀物回聲且有分隔光帶，影響了硬化劑在囊腔內(nèi)的彌散，減弱了對(duì)囊壁上皮細(xì)胞的滅活作用；3）囊液黏稠患者的療效較囊液稀薄患者稍差，在操作過程中雖然給予0.9%氯化鈉注射液沖洗，但附著于囊壁的膠質(zhì)性囊液仍未被充分沖洗，黏稠的膠質(zhì)與硬化劑作用生成凝固性物質(zhì)，影響硬化劑的彌散，同樣使硬化劑無法完全作用于囊壁，從而影響療效[12]。

綜上所述，PEI與PLI 2種硬化劑超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的臨床療效相當(dāng)，但PIL安全性較高。兩種治療方法對(duì)囊腔內(nèi)情況比較復(fù)雜、囊壁不規(guī)則、囊液黏稠的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效較差。本研究還存在一定局限性，下一步將增加樣本量，延長隨訪時(shí)間，對(duì)不同囊性成分的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)進(jìn)行研究。