李衛(wèi)平 ，楊雪琴 ，王 欣

（1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西 太原 030000； 2.山西省太原市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山西 太原 030000；3.山西省太原市迎澤區(qū)棉花巷社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科診室，山西 太原 030000）

高血壓病情頑固，發(fā)展緩慢，病程較長，需長期堅持用藥，多數(shù)患者常因癥狀嚴重或無明顯癥狀而改變藥物使用劑量，用藥依從性較差[1]。有研究指出，高血壓患者若持續(xù)用藥2年，則出血性腦卒中發(fā)病率將至少降低30%，可見，良好的用藥依從性可能是改善患者預后、降低致殘致死風險的關鍵[2]。目前，我國僅不到40%的高血壓患者用藥依從性勉強達標，提高高血壓患者的用藥依從性仍是臨床需要解決的難題[3]。本研究中觀察了社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者的用藥依從性及預后情況，并分析了兩者的關系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國高血壓防治指南2010》[4]診斷標準，且為原發(fā)性高血壓；年齡不小于60歲；現(xiàn)階段至少服用1種降壓藥物，且服用時間不短于2個月；具備基本的溝通交流能力，能很好地配合調(diào)查研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：繼發(fā)性高血壓；心、肝、腎等重要臟器功能衰竭；精神或心理異常；有溝通障礙，無法理解或配合治療。

病例選擇：采用整群隨機抽樣法，選取太原市棉花巷社區(qū)2018年1月至6月接受藥物治療的老年原發(fā)性高血壓患者 644例，其中男 309例，女 335例；年齡60～80歲，平均（69.47±7.32）歲；病程 2～19年，平均（7.02±2.14）年；體質(zhì)量 47～82kg，平均（62.14±7.21）kg；體質(zhì)量指數(shù) 17 ～26 kg/m2，平均（20.31 ±2.12）kg/m2；初中及以下454例，高中及以上190例。

1.2 方法

調(diào)查方法：問卷調(diào)查患者對醫(yī)囑的執(zhí)行程度，即原發(fā)性高血壓藥物治療依從性（CPAT）。本研究中采用中文版Morisky服藥依從性量表進行調(diào)查[5]，該量表共8個條目。1）您是否有時會忘記服藥？2）您是否有時會因其他原因不服藥？3）當您服藥自覺癥狀更糟糕時是否自行減藥或停藥？4）當您旅行或離家時是否會忘記帶藥？5）您昨天服藥了嗎？6）當您自覺癥狀好轉(zhuǎn)時是否會自行停藥？7）您是否覺得堅持服藥方案很麻煩？8）您不記得服藥的頻率是怎樣的？第1～4，6～7條均以“是”計為0分，“否”計為1分，第5條為反向計分；第8條備選答案包括“一直”“經(jīng)?！薄坝袝r”“偶爾”“從不”，分別計0，0.25，0.50，0.75，1.00 分。滿分為 8 分，得分不低于6分表示用藥依從性好。

用藥方法：為每位患者建立個人健康檔案，檔案內(nèi)容包括一般資料（姓名、性別、年齡、受教育程度、煙酒嗜好、體質(zhì)量、家族史、運動情況等），并記錄用藥情況、各研究時段的血壓值、是否遵醫(yī)囑用藥等。據(jù)此評價其高血壓等級，并由有經(jīng)驗的醫(yī)師為其制訂個體化的用藥方案，告知患者研究期間的隨訪時間，隨訪方式均為門診隨訪，每次均需檢測血壓，記錄實驗室相關指標檢查結果，并由醫(yī)師根據(jù)檢查結果合理調(diào)整用藥方案。治療期間應告知患者嚴格遵醫(yī)囑用藥的重要性，并對其進行有針對性的飲食與運動指導。

血壓檢測方法：保證測量環(huán)境安靜舒適，每次測血壓前禁止吸煙飲酒，靜坐15 min后開始測量，測量期間取坐位，脫去衣袖，將上臂置與心臟等高的位置，使用合適袖帶，采用Korotkoff聽音法連續(xù)測量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）各3次，分別取平均值。

分組及評估方法：根據(jù)Morisky服藥依從性量表調(diào)查表結果將患者分為良好依從組（A組）與不良依從組（B組）。并分析老年原發(fā)性高血壓患者用藥依從性不佳的原因。

1.3 觀察指標

對比不同服藥依從性患者的一般情況，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度等。并將建檔日作為本次研究的起點，以進入終點事件或死亡作為隨訪終點，終點事件包括因心腦血管疾病住院，各類致死性心律失常，急性冠脈綜合征（心肌梗死）、腦血管意外等各類心血管事件。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者一般資料

結果見表1。

2.2 入院率及預后

隨訪期間，共96例患者因心血管疾病入院治療，入院率為14.91%。其中22例患者死于卒中或冠心病，病死率為3.42%。詳見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者入院及因病死亡情況比較[例（%）]

2.3 用藥依從率與預后相關性

以預后作為自變量，以用藥依從率作為因變量，建立Cox比例風險模型，結果發(fā)現(xiàn)，高血壓患者用藥依從率與腦出血、缺血性心臟病、腦梗死密切相關（OR＞1，P＜0.05）。詳見表 3。

表3 老年高血壓患者用藥依從性與預后相關性分析

2.4 用藥依從性不佳原因分析

結果見表4。

表4 患者服藥依從性不佳原因（n=392）

3 討論

3.1 用藥依從性在高血壓發(fā)生發(fā)展中的作用

高血壓治療期間，醫(yī)師會判斷其合適的血壓范圍，并給予針對性的治療干預，通常建議患者在改善生活方式的基礎上，推薦其使用24 h長效降壓藥物控制血壓，遵醫(yī)囑按時按量用藥對于血壓控制有重要意義[6]。孟建勛等[7]將用藥依從性定義為患者嚴格按照醫(yī)師開具處方按時按量用藥的可能性。范凱健等[8]的研究表明，高血壓患者用藥依從性越好，其血壓控制效果越理想，各種并發(fā)癥及心血管事件發(fā)生風險越低，預后情況越好。

3.2 用藥依從率對高血壓預后的影響

PARK等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，超過40%的患者能盡可能地按醫(yī)師開具的處方及醫(yī)囑用藥，其他患者則用藥依從性差。用藥依從性不佳，最直接的后果就是疾病癥狀緩解不理想，達不到治愈目的，嚴重者甚至可致死。美國一項調(diào)查結果顯示，每年約有12.5萬例心血管疾病患者因用藥依從性差而致死，而對于其他堅持遵醫(yī)囑用藥的患者，其住院治療率至少較服藥依從性差的患者減少10%。同時，醫(yī)師出診的次數(shù)也隨之減少，大大減少了其他不必要的治療[10]。本研究結果顯示，棉花巷社區(qū)2018年1月至6月老年原發(fā)性高血壓患者不良依從率為60.87%，且在全部96例入院治療患者中，有72例用藥依從性不佳，22例因其他并發(fā)癥死亡的患者中，有21例依從性不佳。相關性分析結果顯示，老年原發(fā)性高血壓患者用藥依從率與其預后關系密切。可見，老年原發(fā)性高血壓患者用藥依從性降低會提高患者入院治療的可能性，顯著升高其合并心腦血管疾病的風險及死亡率。

3.3 用藥依從性差原因分析及干預意見

本研究結果顯示，記憶力減退、家屬監(jiān)督不到位為患者用藥依從性差的主要原因，這是因為老年人群隨著年齡的增長常伴多種疾病，導致記憶力減退、生活自理能力降低、認知分辨能力下降，但還需服用其他藥物，品種較多，患者易對藥品使用名稱、劑量、方法、用藥時間等記憶不清或混淆，若家屬監(jiān)督照顧不到位，則將出現(xiàn)漏服、誤服或多服等情況，從而降低了用藥依從性[11]。此外，老年高血壓患者對疾病危害認識不足，自我保健意識缺乏也可能是導致用藥依從性差的主要因素。這是因為有相當一部分高血壓患者癥狀輕微甚至無癥狀，其對疾病重視度不高，常存在以下3個認識誤區(qū)：①用藥后血壓正常便可停藥；②更信賴非藥物治療帶來的價值，無法堅持長期用藥甚至出現(xiàn)擅自停藥等情況；③雖患有高血壓，但因平時無明顯癥狀及不適，故拒絕長期服用抗高血壓藥物[12]。

社區(qū)是高血壓防治的“主戰(zhàn)場”，提高高血壓患者疾病知曉率、有效控制并治療疾病是高血壓防治的重要目標[13]。社區(qū)工作者應加強健康教育，指導患者進行自我管理，在改變自身不良生活習慣的基礎上堅持長時間用藥，提高血壓有效控制率，以降低各種心血管事件發(fā)生風險[14]。社區(qū)工作者應在給予老年高血壓患者合理用藥指導的同時，從服藥劑量、用藥時間及復診時間等方面幫助患者了解用藥依從性良好對改善預后的重要意義。

綜上所述，老年原發(fā)性高血壓患者抗高血壓藥物用藥依從性降低會顯著增加多種心腦血管疾病發(fā)生率，提高入院率，甚至增加死亡風險；老年患者記憶力減退、合并基礎疾病多等可能是導致用藥依從性不佳的關鍵原因，臨床醫(yī)師應有針對性地幫助患者提高抗高血壓藥物用藥依從性，以改善預后。