楊英杰，劉茂航，王敏建

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）是抑郁障礙中新增疾病分類，為特殊兒童抑郁癥類型[1]。氟西汀被美國(guó)食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于8歲及以上抑郁障礙患兒，為治療該病的經(jīng)典藥物。認(rèn)知行為療法（CBT）也是治療抑郁障礙的重要方法，越來(lái)越多地被應(yīng)用于兒童及青少年抑郁障礙的治療[2]。本研究中觀察了CBT聯(lián)合氟西汀治療DMDD的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)《精神障礙統(tǒng)計(jì)與診斷手冊(cè)（第五版）》（DSM-5）中 DMDD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡 6 ～18 歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：韋氏智力測(cè)試低于70分，不能理解測(cè)評(píng)量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容；既往有癲癇發(fā)作史和嚴(yán)重心肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年1月至2018年9月收治的DMDD患兒60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組患兒因藥品不良反應(yīng)脫落3例，對(duì)照組患兒因異地上學(xué)脫落1例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均予CBT治療12周并保持隨訪，前4周每周 1次，后 8周隔周1次，共 8次，每次45 min。治療焦點(diǎn)是了解患兒歪曲的思維和信念，并應(yīng)用認(rèn)知行為技術(shù)改變功能不良思維及伴有的情感和行為。研究組患兒加服鹽酸氟西汀分散片（商品名百優(yōu)解，Lilly France，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20160029，規(guī)格為每片 20 mg），起始劑量10～20 mg/d，根據(jù)病情至少間隔1周后逐漸加量，氟西汀劑量 10～40 mg/d，平均（28.25±8.60）mg/d。治療結(jié)束后視病情決定是否繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

病情嚴(yán)重程度分量表（SI）：采用評(píng)定臨床療效總評(píng)價(jià)量表（CGI）中的SI評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，采用8級(jí)評(píng)分法，記0～7分，得分越高表示病情越重。

Spence兒童焦慮量表[4]（SCAS）評(píng)分：包含 44個(gè)條目，其中僅38個(gè)關(guān)于焦慮的條目計(jì)入總分，每個(gè)條目為4個(gè)等級(jí)，記0～3分，滿分為114分，得分越高表示焦慮癥狀越重。

Kovacs 兒童抑郁量表[5]（CDI）評(píng)分：包含 27 個(gè)條目，每個(gè)條目為3個(gè)等級(jí)，記0～2分，滿分為54分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越重。

副反應(yīng)量表（TESS）：反映接受抗精神病藥物治療的患兒多系統(tǒng)藥品不良反應(yīng)癥狀及實(shí)驗(yàn)室改變情況。

安全性：患兒入組前及治療12周后檢測(cè)血、尿、便常規(guī)，心電圖，肝、腎功能，血糖，血脂，甲狀腺功能等。記錄患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

所有量表由2名精神科醫(yī)師采用盲法評(píng)定，一致性檢驗(yàn)的kappa值為0.83～0.90。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表 2。治療后，研究組 TESS平均值為（1.83±1.05）分，主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)15例、頭暈11例、納差10例，大多在服用后前2周明顯，且程度輕微，改為飯后、夜間服藥及暫緩加量后逐漸緩解、消失；脫落3例患兒主要為明顯納差和煩躁失眠而停藥。患兒血、尿常規(guī)，心電圖和肝、腎功能檢查無(wú)明顯異常。

表2 兩組患兒病情量表評(píng)分比較（X ± s，分）

3 討論

隨訪持續(xù)易激惹和頻繁發(fā)作的極端行為失控兒童發(fā)現(xiàn)，其成長(zhǎng)到青春期和成年期后，雙相情感障礙通常會(huì)發(fā)展成為單相抑郁障礙或焦慮障礙[1，6]。這一診斷雖明確寫進(jìn)了DSM-5，但在國(guó)內(nèi)外均存在頗多爭(zhēng)議，但可肯定的是，其對(duì)患兒的社會(huì)功能影響很大，癥狀本身及其高共病率，造成患兒低學(xué)業(yè)成就、低經(jīng)濟(jì)收入、高犯罪率等[7-8]。

氟西汀為選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），也是首個(gè)獲準(zhǔn)用于治療兒童抑郁癥的抗抑郁劑，療效已被臨床廣泛證實(shí)[9]。CBT自20世紀(jì)60年代初就被用于治療抑郁癥，其核心為強(qiáng)調(diào)認(rèn)知過(guò)程在決定情緒和行為中的重要作用[10]，是輕度兒童抑郁癥的首選治療方法。

因DMDD目前沒(méi)有統(tǒng)一的治療指南和專家共識(shí)，本研究中嘗試選取適用于兒童抑郁癥的氟西汀聯(lián)合CBT與單純CBT比較。結(jié)果顯示，治療后，兩組患兒SI評(píng)分及CDI評(píng)分均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對(duì)照組，表明CBT治療后患兒總體嚴(yán)重程度和抑郁情緒均有明顯改善，加用氟西汀更能改善焦慮情緒。治療后，對(duì)照組患兒的SCAS評(píng)分未明顯下降，這與既往研究結(jié)果不一致[11]，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和增加隨訪時(shí)間明確原因。研究組患兒氟西汀用藥前2周胃腸道反應(yīng)、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，提醒用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察，緩慢加量，并做好醫(yī)患溝通。此外，本研究中雖嘗試用治療兒童抑郁障礙的方法治療DMDD，但DMDD的臨床表現(xiàn)與抑郁癥不同，目前缺乏針對(duì)DMDD的評(píng)定量表，尤其對(duì)于DMDD中明顯的易激惹和頻繁發(fā)作的極端失控行為缺乏客觀的量表測(cè)試，故只能借助于臨床療效總評(píng)價(jià)量表進(jìn)行觀察，缺乏特異性。

綜上所述，氟西汀聯(lián)合CBT治療DMDD較單用CBT治療更有助于改善病情及焦慮、抑郁情緒，且不增加不良反應(yīng)。但缺乏大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，也缺乏針對(duì)DMDD的客觀量表，有待進(jìn)一步研究。