井珊珊，石 晶，楊春濤

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355;2.濟(jì)南長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250300)

“國(guó)醫(yī)堂”是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中設(shè)置中醫(yī)診療科室，通過(guò)中醫(yī)適宜技術(shù)，為社區(qū)居民提供診療和保健服務(wù)的相對(duì)獨(dú)立的中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)［1］。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)是傳承中醫(yī)文化、落實(shí)中醫(yī)藥服務(wù)政策、完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要措施。2012年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合多部門頒布了《關(guān)于實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的意見》 (國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕31號(hào))。意見從戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)角度提出了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展思路以及具體要求。為落實(shí)國(guó)家政策，各省市出臺(tái)了相應(yīng)政策措施［2-5］。2015年5月，山東省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳聯(lián)合制定了《山東省中心衛(wèi)生院國(guó)醫(yī)堂項(xiàng)目規(guī)劃暨實(shí)施方案》，在全省所有的中心衛(wèi)生院建設(shè)中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)，掛“國(guó)醫(yī)堂”牌匾，形成多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用的中醫(yī)藥服務(wù)模式，帶動(dòng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的全面提升。

為了解山東省中心衛(wèi)生院實(shí)施“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目的建設(shè)情況，明確“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)的成效及問(wèn)題，本研究對(duì)山東省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)行分析，以期為山東省基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升及中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)和政策建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源及抽樣方法

采用隨機(jī)抽樣和典型抽樣相結(jié)合的方式，對(duì)山東省實(shí)施“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)的縣鄉(xiāng)兩級(jí)進(jìn)行抽樣調(diào)查。于2017年8月在山東省 (除青島之外)的16市每個(gè)市抽取2個(gè)縣，每個(gè)縣抽取2個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，共抽取64家中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的國(guó)醫(yī)堂進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括科室設(shè)置、面積、設(shè)備、人員情況等。

1.2 調(diào)查和研究方法

調(diào)查采用實(shí)地調(diào)查、訪談、評(píng)估相結(jié)合的形式進(jìn)行，定量數(shù)據(jù)主要通過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查所得，定性數(shù)據(jù)主要采取知情者訪談的形式獲得。對(duì)填寫的調(diào)查表和調(diào)查問(wèn)卷嚴(yán)格檢查校對(duì)，剔除不合格調(diào)查表。使用Excel 2010軟件設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入問(wèn)卷，所有表格均實(shí)行雙人二次錄入，并對(duì)異常值和缺失值進(jìn)行核實(shí)。使用SPSS 22進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等方法進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 國(guó)醫(yī)堂科室建設(shè)情況

64家中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”均集中設(shè)置了中醫(yī)診室，平均每個(gè)“國(guó)醫(yī)堂”集中設(shè)置中醫(yī)診室2個(gè)，平均設(shè)置中醫(yī)康復(fù)治療室3個(gè)。有1個(gè)中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”未設(shè)置中醫(yī)康復(fù)治療室，未達(dá)到《山東省中心衛(wèi)生院國(guó)醫(yī)堂項(xiàng)目終期驗(yàn)收績(jī)效考核細(xì)則》(下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)中“所有國(guó)醫(yī)堂設(shè)有2個(gè)以上中醫(yī)診室、中醫(yī)特色康復(fù)治療室等，診室集中設(shè)置，形成相對(duì)獨(dú)立的中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)”的規(guī)定，見表1。

表1 山東省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”科室建設(shè)情況

2.2 國(guó)醫(yī)堂建設(shè)面積及中醫(yī)診療設(shè)備情況

64家中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”的平均建設(shè)面積為314m2，均達(dá)到《細(xì)則》中“國(guó)醫(yī)堂面積不低于100m2”的規(guī)定。各地區(qū)“國(guó)醫(yī)堂”平均擁有診療設(shè)備14種，未達(dá)到《細(xì)則》中國(guó)醫(yī)堂配備中醫(yī)診療設(shè)備不少于10種的規(guī)定，見表2。

表2 山東省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)面積及設(shè)備設(shè)施情況

2.3 國(guó)醫(yī)堂中藥房和中藥煎藥室建設(shè)情況

在被調(diào)查的64家中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”中，62家設(shè)置了中藥房，2家未設(shè)置;60家設(shè)置了中藥煎藥室，4家未設(shè)置。平均擁有中藥飲片品種數(shù)為315種，最多的為581種，最少的為190種?？梢姡行┑貐^(qū)的中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”還未達(dá)到《細(xì)則》中“設(shè)有中藥房和中藥煎藥室，中藥飲片不少于200種”的規(guī)定。

2.4 國(guó)醫(yī)堂衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況

全省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”平均擁有醫(yī)師數(shù)為23人，中醫(yī)類別醫(yī)師數(shù)均數(shù)為6人，高年資中醫(yī)類別醫(yī)師均數(shù)為3人。醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類別醫(yī)師數(shù)、高年資中醫(yī)類別醫(yī)師 (從業(yè)年限10a以上或具有主治醫(yī)師以上職稱)人數(shù)地區(qū)之間相差較為懸殊，見表3。

表3 山東省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”衛(wèi)生技術(shù)人員情況 n(%)

2.5 國(guó)醫(yī)堂資金管理情況

64家中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”的資金分配、資金使用和政府招標(biāo)采購(gòu)等情況分析見表4。

表4 山東省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”資金管理情況

從表4可以看出，大多數(shù)國(guó)醫(yī)堂的資金分配原則和分配結(jié)果較為合理，并符合相關(guān)管理辦法，財(cái)務(wù)制度較為健全，也不存在違規(guī)使用資金的情況。但是資金下達(dá)和執(zhí)行政府招標(biāo)采購(gòu)情況較差，能夠達(dá)到資金下達(dá)及時(shí)和撥付到位的機(jī)構(gòu)分別僅占71.9%和40.6%，嚴(yán)格執(zhí)行和組織招標(biāo)采購(gòu)的機(jī)構(gòu)僅占70.3%和75%。

3 討論

3.1 “國(guó)醫(yī)堂”已基本具有中醫(yī)藥服務(wù)能力，但地區(qū)差異明顯

《山東省中心衛(wèi)生院國(guó)醫(yī)堂項(xiàng)目終期驗(yàn)收績(jī)效考核細(xì)則》從項(xiàng)目管理、項(xiàng)目實(shí)施、項(xiàng)目效果、資金管理等方面做了詳細(xì)規(guī)定，如所有國(guó)醫(yī)堂設(shè)有2個(gè)以上中醫(yī)診室、中醫(yī)特色康復(fù)治療室等，診室集中設(shè)置，形成相對(duì)獨(dú)立的中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū);國(guó)醫(yī)堂面積不低于100m2;國(guó)醫(yī)堂配備中醫(yī)診療設(shè)備不少于10種;設(shè)有中藥房和中藥煎藥室，中藥飲片不少于200種;中醫(yī)類別醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的比例達(dá)到20%以上，至少有1名高年資的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 (從業(yè)年限10年以上或具有主治醫(yī)師以上職稱)，包括醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)人員等。

通過(guò)分析表1、表2、表3可以看出，山東省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”各項(xiàng)指標(biāo)的平均水平都達(dá)到了中期驗(yàn)收績(jī)效考核相關(guān)規(guī)定，已經(jīng)具備較好的中醫(yī)藥服務(wù)能力。雖然基層國(guó)醫(yī)堂的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力整體水平良好，但是機(jī)構(gòu)間的差異也很明顯，有的機(jī)構(gòu)在科室設(shè)置、設(shè)備和人員方面仍未達(dá)到中期驗(yàn)收的要求。例如，在科室建設(shè)的分析中發(fā)現(xiàn)，有的國(guó)醫(yī)堂集中設(shè)置中醫(yī)康復(fù)治療室多達(dá)12個(gè)，但是有1個(gè)中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”未設(shè)置中醫(yī)康復(fù)治療室。在中醫(yī)診療設(shè)備配置方面，有的機(jī)構(gòu)配置多達(dá)36種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)終期驗(yàn)收績(jī)效考核規(guī)定的種類，但是有地區(qū)的國(guó)醫(yī)堂配備中醫(yī)診療設(shè)備偏少，最少的只有8種。

3.2 “國(guó)醫(yī)堂”高年資中醫(yī)類別醫(yī)師等優(yōu)秀人才缺乏

通過(guò)訪談我們了解到，中醫(yī)服務(wù)人員的技術(shù)能力和影響力對(duì)區(qū)域居民的就醫(yī)選擇影響很大。特別是當(dāng)在某一中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1或2名有影響力的高年資中醫(yī)類別醫(yī)師時(shí)，這個(gè)醫(yī)院的中醫(yī)服務(wù)開展就會(huì)比較好，而且經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)排隊(duì)看病的現(xiàn)象。通過(guò)數(shù)據(jù)分析也不難看出，中醫(yī)類別醫(yī)師數(shù)多的中心衛(wèi)生院，其門診總?cè)舜魏椭嗅t(yī)門診人次也相對(duì)較高，尤其是高年資中醫(yī)類別醫(yī)師較多時(shí)，更會(huì)提高此機(jī)構(gòu)的門診總?cè)舜魏椭嗅t(yī)門診人次。如調(diào)查樣本中的某中心衛(wèi)生院具有高年資中醫(yī)類別醫(yī)師9人，其門診總?cè)舜魏椭嗅t(yī)門診人次在64家中心衛(wèi)生院中也名列前茅。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)中存在中醫(yī)服務(wù)人才青黃不接的現(xiàn)象，導(dǎo)致“國(guó)醫(yī)堂”出現(xiàn)“優(yōu)秀人才荒”的局面。有的地區(qū)中心衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師匱乏，最少的機(jī)構(gòu)僅有2人，占比6.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《山東省中心衛(wèi)生院國(guó)醫(yī)堂項(xiàng)目終期驗(yàn)收績(jī)效考核細(xì)則》“中醫(yī)類別醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的比例達(dá)到20%以上”的規(guī)定。而且，部分中心衛(wèi)生院缺乏高年資中醫(yī)類別醫(yī)師。

3.3 “國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目資金管理存在問(wèn)題

山東省中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)采取多種籌資來(lái)源相結(jié)合的方式，2015-2017年，山東省爭(zhēng)取中央、省級(jí)財(cái)政資金1.28億元，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)建設(shè)，各市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也進(jìn)行了一定的投入。表4顯示，參與調(diào)查的64家中心衛(wèi)生院，大多數(shù)資金分配原則和分配結(jié)果較為合理，并符合相關(guān)管理辦法，財(cái)務(wù)制度較為健全，也不存在違規(guī)使用資金的情況。但是，部分地市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍存在資金下達(dá)撥付不及時(shí)、政府招標(biāo)采購(gòu)不合理的現(xiàn)象。被調(diào)查的64家中心衛(wèi)生院“國(guó)醫(yī)堂”只有26家的資金及時(shí)撥付到位，占比僅有40.6%。只有45家中心衛(wèi)生院執(zhí)行了政府招標(biāo)采購(gòu)，占比僅為70.3%，48家中心衛(wèi)生院組織公開招標(biāo)采購(gòu)，占比僅為75%。

4 政策建議

4.1 推進(jìn)“國(guó)醫(yī)堂”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的中間樞紐，也是我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理中的一級(jí)醫(yī)院建設(shè)機(jī)構(gòu)，主要功能是承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)為主的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在基層中心衛(wèi)生院實(shí)施“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)項(xiàng)目，是為了促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生工作中更好的發(fā)揮作用，也是新醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層”最終目標(biāo)的體現(xiàn)。在各級(jí)政府的支持和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的努力下，山東省“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)在機(jī)構(gòu)設(shè)置、資源配置條件和能力建設(shè)、中醫(yī)藥服務(wù)拓展等方面的工作都在順利進(jìn)行。但是，分析發(fā)現(xiàn)，基層“國(guó)醫(yī)堂”的中醫(yī)藥服務(wù)能力還存在較大的地區(qū)差異?；A(chǔ)建設(shè)不完善、服務(wù)能力差的地區(qū)無(wú)法為居民提供優(yōu)質(zhì)、可及的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。因此，建議進(jìn)一步完善“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)“國(guó)醫(yī)堂”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)程。由全省統(tǒng)一制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)和服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)體系，在未來(lái)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“國(guó)醫(yī)堂”評(píng)估過(guò)程中，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，管理部門應(yīng)因地制宜，對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展比較薄弱的中醫(yī)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)傾斜［6］，縮小地區(qū)差異，并對(duì)有中醫(yī)特色的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策鼓勵(lì)，促進(jìn)基層中醫(yī)藥事業(yè)的整體健康發(fā)展［7］。

4.2 加強(qiáng)中醫(yī)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

“西醫(yī)是認(rèn)門，中醫(yī)是認(rèn)人”［8］。中醫(yī)服務(wù)的根基是人才，沒有優(yōu)秀的中醫(yī)服務(wù)人才，“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)項(xiàng)目就容易流于形式。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)服務(wù)人才，特別是具有一定影響力的優(yōu)秀人才匱乏是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)醫(yī)堂建設(shè)項(xiàng)目的短板。鑒于歷史的原因，中醫(yī)服務(wù)人才的流失較為嚴(yán)重，短期內(nèi)將難以改變這種局面。因此，加強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)人才建設(shè)的措施，一是通過(guò)優(yōu)先保障政策建立起優(yōu)秀中醫(yī)藥人才吸引機(jī)制［9］;二是采取有計(jì)劃的中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)措施;三是采取中醫(yī)藥人才上下聯(lián)動(dòng)的服務(wù)培訓(xùn)帶動(dòng)措施［10］。通過(guò)政策性杠桿，逐步補(bǔ)齊中醫(yī)藥服務(wù)人才短板。

4.3 加強(qiáng)對(duì)基層“國(guó)醫(yī)堂”的財(cái)政保障和監(jiān)管

加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)中的資金保障是很重要的一環(huán)。在中醫(yī)服務(wù)人才缺乏、中醫(yī)服務(wù)傳承根基不扎實(shí)的情況下，加強(qiáng)資金管理有利于推進(jìn)“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展。而在目前的“國(guó)醫(yī)堂”項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中也的確存在資金下達(dá)撥付不及時(shí)，政府招標(biāo)采購(gòu)不合理等現(xiàn)象。因此，管理部門在加大對(duì)基層中醫(yī)藥事業(yè)資金投入的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)資金下達(dá)撥付和政府招標(biāo)采購(gòu)方面的監(jiān)管，使投入的資金能夠得到最大限度的發(fā)揮，使“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)能夠良性發(fā)展［11］。