付英杰，王 健，孟 彥，俞樂欣，閆衛(wèi)華，孔悅佳

(1.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室，山東 濟南 250012;2.山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟南 250033)

薪酬是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的主要經(jīng)濟來源，是其生存和發(fā)展的重要保障和價值體現(xiàn)［1］。公立醫(yī)院薪酬制度不僅會直接影響其醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性、工作積極性、合作態(tài)度及專業(yè)選擇等問題，還會對衛(wèi)生資源分布、衛(wèi)生費用水平與成本控制及醫(yī)療服務(wù)價格、利用與質(zhì)量產(chǎn)生重要影響［2］。隨著我國公立醫(yī)院改革進入攻堅克難的“深水區(qū)”，公立醫(yī)院薪酬制度改革越來越成為當(dāng)前醫(yī)改的聚焦點。為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、五中全會關(guān)于研究建立適應(yīng)行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度精神，落實全國衛(wèi)生與健康大會的有關(guān)要求，2017年1月24日，人力資源和社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2017〕10號) (以下簡稱《薪酬試點意見》)，標志著公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作正式啟動。2018年8月20日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》 (國辦發(fā)〔2018〕83號) (以下簡稱《深化醫(yī)改2018下半年重點工作》)，明確要求及時總結(jié)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點經(jīng)驗，推動建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。本研究主要涉及以下2個方面：一是選取了不同衛(wèi)生體制下的具有代表性的幾個國家，比較分析了其薪酬制度特點;二是比較分析國內(nèi)薪酬制度改革典型地區(qū)試點現(xiàn)狀，總結(jié)其經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)國內(nèi)外的差異，針對性的提出改革建議，為今后公立醫(yī)院薪酬制度改革順利進行提供借鑒和參考。

1 國外公立醫(yī)院薪酬制度比較

薪酬制度不但包括薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬分配要素和薪酬支付方式，還包括管理者薪酬和激勵方式等。本文主要從以上6個方面，分析比較不同衛(wèi)生體制 下 的 美 國［3-5］、英 國［6-8］、澳 大 利 亞［9，10］、德國［11］、法國［12，13］和日本［14］公立醫(yī)院的薪酬制度特點，對我國公立醫(yī)院薪酬制度改革具有一定的借鑒意義。由表1可以看出，各個國家公立醫(yī)院薪酬制度不盡相同，但都相對穩(wěn)定，且具有明確的薪酬標準和健全的薪酬激勵機制。醫(yī)院管理者多實施年薪制，醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平較高且不與業(yè)務(wù)收入掛鉤。國際上醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)大多是混合型的，除直接和間接經(jīng)濟薪酬外，還注重非經(jīng)濟性薪酬。

2 我國典型地區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革現(xiàn)狀比較

根據(jù)《薪酬試點意見》要求，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏11個綜合醫(yī)改試點省份，自2017年1月24日起進行了為期1年的改革試點工作。由表2可以看出，試點地區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革初見成效。第一，薪酬結(jié)構(gòu)在原有基礎(chǔ)上有所突破，開始探索編外人員年薪制，項目工資突破總額控制。第二，薪酬水平有所提高，且明確規(guī)定了薪酬水平和提高標準。第三，限定公立醫(yī)院負責(zé)人的薪酬水平，逐步探索公立醫(yī)院院長年薪制。第四，公立醫(yī)院分配自主權(quán)有所提升，在工資總額限定范圍內(nèi)進行自主分配。第五，建立了科學(xué)合理的薪酬考核評價機制，引入平衡計分卡法(BSC)、RBRVS分配制度，有條件的地區(qū)還引入了第三方評估［15］。第六，試點地區(qū)經(jīng)費來源變化不大，主要依靠原有經(jīng)費來源，部分地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況調(diào)整了公立醫(yī)院的經(jīng)費來源。

表1 國外公立醫(yī)院薪酬制度比較

表2 我國典型地區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革現(xiàn)狀比較

3 國內(nèi)外公立醫(yī)院薪酬制度比較分析

3.1 薪酬結(jié)構(gòu)及水平

國際上公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)一般是混合型的，除占主要部分的基本薪酬外，還使用各種津貼、獎金、加班費等經(jīng)濟性薪酬和其他形式的非經(jīng)濟性薪酬來增加崗位吸引力［1］。且薪酬水平遠高于社會平均水平，醫(yī)生的薪酬和其工作職責(zé)、效益、服務(wù)質(zhì)量及數(shù)量、病人的滿意度等指標直接掛鉤，不受醫(yī)院業(yè)務(wù)收入和效益的影響。而我國公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平與社會平均水平的比值遠低于其他國家，主要由基本工資和獎金組成，固定薪酬部分占比偏低，且大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生的工資還與醫(yī)療收入掛鉤［15］。

3.2 薪酬支付方式及經(jīng)費來源

工資制是國外公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬的主要支付方式，其他方式作為工資制的補充。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)由市場主導(dǎo)的美國，大多數(shù)公立醫(yī)院擁有設(shè)定醫(yī)生薪酬水平的自主權(quán)，退伍軍人醫(yī)院直接實行聯(lián)邦工資制［15］;政府主導(dǎo)的英國、法國和日本，公立醫(yī)院醫(yī)生屬于國家公務(wù)員，實行工資制;德國和澳大利亞公立醫(yī)院醫(yī)生實行年薪制。此外，澳大利亞、德國、英國和法國允許公立醫(yī)院醫(yī)生有私人業(yè)務(wù)并實行按項目付費［2，23］。資金來源主要是國家財政資金和保險資金［24］。在我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬支付方式和補償機制均采用按項目付費，薪酬支出主要來源于業(yè)務(wù)收入，且醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度沒有得到有效推廣，導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏約束醫(yī)生行為和控制醫(yī)療費用的動機［2］。值得注意的是，在經(jīng)費來源上部分典型地區(qū)根據(jù)自身經(jīng)濟發(fā)展情況和對公立醫(yī)院改革的重視程度調(diào)整了經(jīng)費來源渠道和水平［15］。三明市醫(yī)務(wù)人員薪酬全部來自服務(wù)性收入，不再將藥品耗材、檢查收入及財政投入納入其中;江蘇省和上海市基本來源于現(xiàn)有經(jīng)費的自籌;成都市財政投入占1.6%，主要來源于自籌經(jīng)費。

3.3 薪酬激勵方式

公立醫(yī)院薪酬由經(jīng)濟性薪酬和非經(jīng)濟性薪酬兩部分組成［1］。國外公立醫(yī)院在重視經(jīng)濟性薪酬激勵的基礎(chǔ)上，還重視非經(jīng)濟性薪酬的激勵作用。非經(jīng)濟性薪酬主要包括提拔和晉升、贊揚與鼓勵、穩(wěn)定的工作環(huán)境、挑戰(zhàn)性的工作和學(xué)習(xí)機會、帶薪休假、保險等多種形式［1，2］，如美國和英國公立醫(yī)院醫(yī)生都可以享受帶薪休假［23］。此外，美國公立醫(yī)院還重視文化建設(shè)，較為注重醫(yī)務(wù)人員對平衡生活方式的追求及職業(yè)訓(xùn)練和職工參與意識的培養(yǎng);日本比較重視員工的生活保障水平［14］。而我國公立醫(yī)院薪酬一般是指工資、獎金、津貼等經(jīng)濟性薪酬，通過不同的考核方式對員工進行激勵，在員工福利、帶薪休假等非經(jīng)濟性薪酬方面的重視程度較低，制度方面也不夠完善。

3.4 管理者薪酬

醫(yī)院管理者的管理技能、資源利用效率和組織領(lǐng)導(dǎo)能力是其職業(yè)回報的重要基礎(chǔ)［7］。國際上，醫(yī)院管理者的薪酬大多實行年薪制，總體薪酬水平較高，主要由基本薪酬、績效薪酬和長期激勵等構(gòu)成，管理者人均年收入比普通員工高達幾十倍。其中，基本薪酬所占比例在50%左右。此外，重視對醫(yī)院管理者的長期激勵，在美國醫(yī)院管理者的薪酬結(jié)構(gòu)中，長期激勵占比高達60%。我國公立醫(yī)院薪酬制度改革試點地區(qū)也對管理者薪酬進行了積極探索，年薪控制在單位人均收入水平的1.5～3倍。其中，三明市主要采取定量和定性、年度和日?？己讼嘟Y(jié)合的方式，從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理及發(fā)展等方面進行全面考核，最終薪酬根據(jù)考核結(jié)果由財政資金支付［19］。

4 啟示與建議

綜上所述，我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度經(jīng)過近幾年的試點改革初見成效，但在薪酬水平、激勵機制等方面仍與國外公立醫(yī)院有較大差距。根據(jù)國外公立醫(yī)院薪酬制度的特點和我國公立醫(yī)院實際情況，提出以下幾點建議：

第一，制定符合醫(yī)生職業(yè)特點的薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)，提高固定薪酬所占比例。與其他國家相比，我國醫(yī)務(wù)人員工作負荷較重［23］。不管從薪酬分配的公平性還是從尊重人才等方面，都應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)整其薪酬結(jié)構(gòu)，大力提高基本工資所占比重，獎金只能作為基本工資的補充。

第二，逐漸提高公立醫(yī)院分配自主權(quán)，落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策。鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)其在不同級別、不同類型醫(yī)療機構(gòu)的流動執(zhí)業(yè)狀態(tài)［24］，既能有效提高公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平，又能有效推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診等工作的落實。同時，提高醫(yī)院自主權(quán)，分類制定人事薪酬制度。

第三，積極探索薪金制，鼓勵公立醫(yī)院實行院長年薪制。一方面，從國外經(jīng)驗來看，薪金制可以從制度和操作上徹底實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院收入脫鉤［25］。因此，醫(yī)務(wù)人員薪金制是未來我國公立醫(yī)院薪酬制度改革的主要方向之一;另一方面，實行院長年薪制，其薪酬水平不受醫(yī)院總體薪酬水平的限制，可以更好的吸引和留住公立醫(yī)院院長，還可調(diào)動他們的工作積極性、主動性和創(chuàng)造性［7］。與此同時，公立醫(yī)院院長年薪制的實施需要相關(guān)部門及政策的支持和監(jiān)管。

第四，注重經(jīng)濟性激勵的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加非經(jīng)濟性激勵。非經(jīng)濟性薪酬既能體現(xiàn)出“以人為本”的管理理念，又能有效激發(fā)員工的積極性和職業(yè)認同感［23］。應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗，在滿足醫(yī)務(wù)人員生理需求和安全需求的基礎(chǔ)上，提升其需求層次，適當(dāng)增加公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的非經(jīng)濟性薪酬。注重醫(yī)院自身文化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，逐步實現(xiàn)帶薪休假、餐飲補貼等。