李雪 姜世聞 胡冬梅 徐彩紅 劉小秋

結(jié)核病仍然是全球十大死因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，我國肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)占全球患者總例數(shù)的9%，耐多藥結(jié)核病患者占全球耐多藥患者的13%[1]。提示我國不僅是結(jié)核病高負擔(dān)國家，耐多藥結(jié)核病疫情也十分嚴(yán)峻。耐藥結(jié)核病的發(fā)生與患者的治療依從性密切相關(guān)[2]，而WHO推薦的直接面視下的治療方法(directly observed treatment, DOT)可以保證患者治療的依從性[3]。但是，由于經(jīng)濟發(fā)展水平、地理環(huán)境、交通狀況、醫(yī)療資源和患者隱私等方面的問題，導(dǎo)致許多發(fā)展中國家全面實行結(jié)核病患者DOT管理十分困難[4-5]。為明確其他新型管理模式的有效性，筆者通過對應(yīng)用智能化電子藥盒和手機微信APP兩種督導(dǎo)服藥管理工具下的肺結(jié)核患者服藥率的研究，評價兩種不同督導(dǎo)服藥管理工具的適用性，為全國范圍內(nèi)推廣新型管理模式提供一定依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

1. 抽樣方法及患者納入：根據(jù)目的抽樣的要求選擇2個省，每個省選擇2個縣(區(qū))，共4個縣(區(qū))，分別為黑龍江省綏化市的安達市、蘭西縣和山東省濟南市的長清區(qū)、濟陽縣。從2017年10月3日至2018年3月15日，對研究縣(區(qū))2017年9月 1日起新登記的234例初治活動性肺結(jié)核患者，按照登記順序及入選標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，最終134例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。將73例有智能手機、且能夠在服藥期內(nèi)(6個月內(nèi))保持在線(19例患者手機不能長期在網(wǎng))、愿意使用手機微信APP提醒服藥(14例患者不愿意參加手機微信APP)的40例患者納入手機微信APP組；將94例沒有智能手機或有智能手機、不愿意參加手機微信APP提醒服藥，但同意參加電子藥盒提醒服藥(14例患者不愿意)的80例患者納入電子藥盒組。

2.患者一般情況：納入研究的120例患者占登記患者的51.3%。120例入選患者中，男90例(75.0%)、女30例(25.0%)，年齡18～89歲，中位年齡50.5歲。其中電子藥盒組男59例(73.8%)、女21例(26.2%)，年齡18～歲者6例(7.5%)、30～歲者10例(12.5%)、45～歲者26例(32.5%)、60～歲者38例(47.5%)；手機微信APP組男31例(77.5%)、女9例(22.5%)，年齡18～歲者16例(40.0%)、30～歲者17例(42.5%)、45～歲者6例(15.0%)、60～歲者1例(2.5%)。

二、研究方法

1.目的抽樣選擇條件：(1)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門和結(jié)核病防治機構(gòu)有意愿開展并支持本項研究；(2)每年登記的活動性肺結(jié)核患者不少于350例； (3)結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)人力資源符合要求，至少有1名醫(yī)生和一名計算機熟練操作人員；(4)獨立的結(jié)核病防治所或疾病預(yù)防控制中心，且至少有1名負責(zé)社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的管理人員；(5)具有網(wǎng)絡(luò)連接設(shè)備和計算機設(shè)備。

2.患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18歲及以上者；(2)治療期間居住在本縣(區(qū))且在治療期間能夠堅持在本縣(區(qū))接受治療者；(3)神志清醒且無任何精神疾病者；(4)無視覺、聽覺、語言、智力等障礙者。

3.患者管理方法：采用電子藥盒和手機微信APP兩種不同患者督導(dǎo)管理的工具，對入選患者進行6個月的前瞻性督導(dǎo)服藥管理。電子藥盒和手機微信APP按照設(shè)置的時間提醒患者服藥，按時復(fù)診取藥、隨訪查痰，以及提供健康教育信息。服藥日，患者通過按下電子藥盒開關(guān)或通過手機微信APP上傳服藥信息。以電子藥盒記錄下的患者取藥等同于服藥，手機微信APP中點擊服藥等同于服藥。在研究期間，醫(yī)務(wù)人員注重對已入組患者的健康教育，盡量勸服患者在居住地堅持治療，以保證研究的順利進行；若患者入組后出現(xiàn)外出超過1個月、失訪、拒絕治療、住院、死亡、診斷變更、因不良反應(yīng)停止治療等，則按照退組處理。

4.觀察指標(biāo)及有效觀察例數(shù)：(1)服藥率：按照隊列方法進行分析，計算不同治療月份和在治患者的規(guī)則服藥率，計算公式：每月患者服藥率(%)=每月實際服藥次數(shù)/每月患者應(yīng)服藥次數(shù)×100%。其中治療月序均為每例患者開始治療后的月數(shù)。(2)依從性判定：觀察期間服藥率≥90%判定為患者服藥依從性良好。(3)治療不良結(jié)局：包括患者入組后出現(xiàn)外出超過1個月、失訪、拒絕治療、住院、死亡、診斷變更、因不良反應(yīng)停止治療，以及電子藥盒/手機微信APP出現(xiàn)任意治療月服藥數(shù)據(jù)不全。有效觀察患者不包括治療期間出現(xiàn)治療不良結(jié)局的患者。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，不同組別的不同月序服藥率的比較采用趨勢卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療不良結(jié)局情況

觀察期間，有34例患者退組(總退組率為28.3%)，電子藥盒組有10例患者服藥數(shù)據(jù)不全。退組患者中，電子藥盒組29例，手機微信APP組5例，手機微信APP組患者退組原因均為“不愿意使用手機微信APP”。29例電子藥盒退組患者中，16例患者為“不愿意使用電子藥盒”，2例“失訪”，2例“計劃連續(xù)外出超過1個月”，2例“拒絕治療”，3例“死亡”，2例“住院手術(shù)”，1例“因不良反應(yīng)停止治療”，1例“診斷變更”。

二、患者服藥記錄情況

1.兩組患者不同月份的服藥率：由于電子藥盒組6個月時的有效觀察患者例數(shù)僅為41例，手機微信APP組為35例，故僅對兩組患者中有效觀察例數(shù)進行服藥率分析，即除外出現(xiàn)治療不良結(jié)局的患者。結(jié)果顯示，電子藥盒組和手機微信APP組總服藥率分別為95.7%和96.8%；不同月份總體服藥率均在93.0%以上，治療第1個月服藥率最高，分別為97.5%和99.5%，并隨著治療月序的增加服藥率略微有所下降，直至治療最末月序時服藥率分別為93.3%和94.4%。經(jīng)趨勢卡方檢驗，兩組患者不同治療月序的服藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

2.兩組患者總體服藥依從性情況：電子藥盒組41例有效觀察患者中，35例規(guī)則服藥率≥90%，電子藥盒組總體規(guī)則服藥率為85.4%(35/41)；35例手機微信APP組有效觀察患者中，規(guī)則服藥例數(shù)為32例，總體規(guī)則服藥率為91.4%(32/35)。

討 論

患者依從性的高低直接影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸，不規(guī)則服藥將導(dǎo)致治療失敗和耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生[6]。有研究指出，DOT管理方式的每日訪視明顯增加醫(yī)務(wù)工作者的工作量和時間，干擾患者個人空間、時間安排，可能影響患者私密性要求，難以有效操作，對提高患者依從性效果較差[7-8]。我國幅員遼闊，患者基數(shù)大，而當(dāng)前的結(jié)核病防治人員較少、工

表1 兩組有效觀察患者不同月序的服藥率情況

注因每例患者實際前來復(fù)診隨訪的日期不同，且不是固定30日的隨訪間隔日期，故表內(nèi)各個月份的“應(yīng)服藥次數(shù)”不一致

作繁多，特別是對于路程較遠、交通工具短缺的農(nóng)村邊遠地區(qū)，采用新的方法和策略協(xié)助DOTS策略的實施具有重要意義。加之現(xiàn)代人對于個人隱私的保護意識越來越強，個體活動場所、工作時間都越來越自由、多元，患者越來越重視疾病管理方式上的靈活性，希望能夠提供符合個體需求的督導(dǎo)模式[9]。故采取以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式可提高患者治療依從性及治療成功率，有利于患者規(guī)范化的有效管理。

為有效解決醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在DOT管理過程中所面臨的問題，新的國際標(biāo)準(zhǔn)已不再堅持要求為所有的結(jié)核病患者提供DOT管理，但仍明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員不僅要制定正確的治療方案，還要能夠評估患者對治療管理的依從性，并能夠及時處理患者的不規(guī)律服藥情況[4]。20世紀(jì)70年代，美國率先開始研制電子藥盒[10-11]，醫(yī)務(wù)人員將一定量的藥物裝入電子藥盒，患者每次取藥都會通過電子藥盒的內(nèi)部裝置記錄下來，監(jiān)測取藥情況。對于實行自我管理的患者，通過電子藥盒的提醒功能可提高患者服藥的依從性。雖然電子藥盒無法證明患者每次取出的藥物是否被服用，但相對于其他方法，能夠準(zhǔn)確地評估患者的治療依從性，且電子藥盒制作成本相對較低，可反復(fù)便捷填充藥物[4]。

隨著通信技術(shù)的發(fā)展，使用手機的人數(shù)日益增加，手機功能從簡單的語音通話擴展到收發(fā)短信、攝影和視頻，等等。在智能手機出現(xiàn)后，一些免費的即時溝通軟件，如微信、飛信和QQ等被廣泛應(yīng)用。手機的普及和多功能性使通過手機督導(dǎo)管理患者成為可能[12]。其中微信作為使用率較高的免費軟件，因其功能豐富、使用靈活簡便、有效節(jié)約隨訪時間而成為優(yōu)于其他督導(dǎo)方式的患者管理工具，又因其可以在線解決患者部分問題，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，間接減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)[13]。

一、電子藥盒和手機微信APP督導(dǎo)管理方式對提高服藥依從性的意義

張婷等[13]研究指出，中青年患者更愿意通過微信獲得疾病相關(guān)知識及服藥管理內(nèi)容。本研究結(jié)果也顯示，手機微信APP組患者18～44歲的青少年占82.5%，60歲以上老年患者僅1例；而電子藥盒組45歲以上患者占80.0%，60歲以上老年患者占47.5%，提示年輕患者更愿意使用手機微信APP提醒服藥，而老年患者更傾向于使用電子藥盒提醒服藥。這可能與微信作為一種新興的即時通訊工具，年輕患者更容易掌握及使用手機操作有關(guān)，微信督導(dǎo)對于年輕的結(jié)核病患者具有更高的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的總服藥率均超過了95.0%，且不同組別不同月序總服藥率均在93.0%以上。張婷等[13]采用微信督導(dǎo)對初治肺結(jié)核患者服藥依從性的影響進行了研究，結(jié)果顯示手機微信APP組患者的服藥依從性優(yōu)于未使用手機微信APP的患者；Liu等[14]的研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用電子藥盒組督導(dǎo)管理服藥的患者漏服藥率低于未使用電子藥盒的患者。而且既往的研究顯示，由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥患者6個月療程結(jié)束后的規(guī)律服藥率也可達95%[15]。提示應(yīng)用電子藥盒和手機微信APP管理模式的總體服藥依從率均良好，均優(yōu)于未使用者，但與傳統(tǒng)的一對一督導(dǎo)管理模式一致。

袁云等[16]研究認(rèn)為，60歲以上患者的治療依從性比其他年齡組更低。本研究中手機微信APP組的總體規(guī)則服藥率高于電子藥盒組，且電子藥盒組患者中有4例患者拒絕治療或失訪，比例達5%(4/80)。由此提示手機微信APP組患者的治療依從性較高，可能與電子藥盒組中老年患者所占比例較高，對疾病及規(guī)律服藥重要性的認(rèn)知不足，或者由于記憶力減退而遺忘服藥次數(shù)及服藥時間有關(guān)[2]；另外，也有研究認(rèn)為，老年肺結(jié)核患者治療依從性差的原因可能是患者對罹患傳染病存在強烈的自卑感和憂慮心理，對疾病治愈消極看待，不積極治療有關(guān)[17-18]。同時，本文研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者第1個月的服藥率最高，后續(xù)均隨著治療月序的增加，服藥率呈下降趨勢。提示即便是應(yīng)用新的督導(dǎo)管理模式，也應(yīng)注意每月需輔以醫(yī)務(wù)人員對患者規(guī)律服藥重要性的強化健康教育及電話隨訪。而且由于電子藥盒和手機微信APP均無法如實反映患者的實際服藥情況，故應(yīng)配合醫(yī)生的健康教育和定期隨訪，及時有效處理患者服藥不良反應(yīng)，對保證患者的治療成功率有重要意義[4]。

二、電子藥盒和手機微信APP督導(dǎo)管理方式的推廣建議

充分利用電子藥盒、手機微信APP現(xiàn)代化的工具，使醫(yī)務(wù)人員能夠及時了解患者的服藥情況，強化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)；而且手機微信APP和藥盒鬧鈴的提醒功能，能夠明顯提高患者的服藥依從性[19]。未來在國家規(guī)劃實施過程中，建議各地因地制宜，針對不同地域、不同人群，采取多種形式的督導(dǎo)服藥管理方式，輔以規(guī)范的入戶隨訪頻率和全療程的健康教育，對提高患者服藥依從性，保證患者堅持完成療程有較大的益處。如借助微信功能豐富、使用靈活簡便、私密性好等優(yōu)點，在中青年患者中推廣使用；而對老年患者可普及使用操作簡單的電子藥盒幫助其按時服藥。由于本研究中的兩種督導(dǎo)服藥方法均不能客觀地反映患者的實際服藥情況，故建議未來可嘗試電子藥盒、手機微信APP拍攝服藥視頻上傳(video observed therapy, VOT)至相應(yīng)軟件服務(wù)器端，從而如實反映患者的服藥情況。Hoffman等[20]、Garfein等[21]、Chuck等[22]開展的關(guān)于DOT與VOT督導(dǎo)效果比較的研究結(jié)果均顯示，使用手機進行VOT不僅可為患者提供便捷的管理方式，也為公共衛(wèi)生資源的合理、高效應(yīng)用提供可行性。

與此同時，目前在全球范圍內(nèi)嘗試推行具有手機和客戶識別模塊的智能藥瓶(SIMpill?medication adherence system)，即一個設(shè)計為帶電子信息卡(subscriber identity module, SIM卡)的小藥瓶(英國倫敦制造)。當(dāng)打開藥瓶時，SIM卡會將該藥瓶的身份信息識別碼以短信形式發(fā)送到中央服務(wù)器[23]。另一個設(shè)計為基于治療依從性支持系統(tǒng)(medication adherence system，MAS)的手機短信平臺，其標(biāo)準(zhǔn)藥瓶上或藥片罩板包裝上設(shè)置有發(fā)射器，當(dāng)患者每次打開藥瓶或從包裝板上取出藥片時，發(fā)射器會向基于互聯(lián)網(wǎng)的短信息系統(tǒng)發(fā)送短信(南非開普敦制造)[24]。相比于當(dāng)前的幾種患者督導(dǎo)方式，VOT也許是提高抗結(jié)核治療依從性的最好方法，而SIMpill也可能在將來得以廣泛應(yīng)用，但目前兩種方法的應(yīng)用還存在一些問題需要進一步研究，如可信性、可接受程度、適用范圍、適應(yīng)對象等[12]。對于患者來說，VOT和SIMpill雖然操作簡單，但均為新型的現(xiàn)代化電子、通信工具，需醫(yī)生在開始治療前在詳細告知患者服藥的必要性和重要性的基礎(chǔ)上，進行如何正確使用VOT和SIMpill的教授。

綜上所述，運用手機微信APP和電子藥盒對初治肺結(jié)核患者進行督導(dǎo)管理能有效提高患者的服藥率和治療依從性，有利于結(jié)核病的治療和控制，可在實際管理患者服藥工作中針對不同需求的患者人群進行廣泛推廣應(yīng)用。但由于本研究采用目的抽樣的方法，研究結(jié)果的代表性可能有一定的局限性，希望今后擴大研究現(xiàn)場及樣本量做進一步研究。