汪娟 許緗 蔡曉峰 楊美霞

隨著上海市民老齡化的日趨嚴(yán)重,罹患糖尿病的患者例數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，由于糖尿病患者感染結(jié)核分枝桿菌的比例及肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于普通人群[1]，致糖尿病患者中肺結(jié)核的疫情不容忽視[2]。結(jié)核病與糖尿病二者相互影響,相互依存[3]，明顯影響并發(fā)患者的臨床療效、治療轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重威脅患者身心健康[4]。“十二五”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)期間，上海市徐匯區(qū)作為結(jié)核病綜合防治模式研究項(xiàng)目特大城市實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)的示范區(qū)之一，于2014—2015年開(kāi)展了糖尿病患者肺結(jié)核主動(dòng)篩查情況的調(diào)查。為客觀評(píng)價(jià)本次糖尿病患者篩查工作開(kāi)展的科學(xué)性，以及評(píng)價(jià)本區(qū)是否有效配置和合理使用了相關(guān)的衛(wèi)生資源，筆者對(duì)本次篩查工作的效果和成本效益進(jìn)行了總結(jié)分析，為制定今后的肺結(jié)核防控重點(diǎn)策略提供依據(jù)。

材料和方法

一、 篩查對(duì)象及方法

1.篩查對(duì)象的選擇：通過(guò)上海市徐匯區(qū)慢性病綜合管理平臺(tái)中糖尿病管理信息系統(tǒng)搜集2014年6月和2015年6月在上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心(簡(jiǎn)稱(chēng)“CDC”)登記并進(jìn)行社區(qū)管理的15歲及以上糖尿病患者，以社區(qū)為單位分給各社區(qū)調(diào)查人員，由其再次核實(shí)和確定名單上實(shí)際居住在我區(qū)、能接受慢性病管理的糖尿病患者，在排除已患肺結(jié)核或正在治療的患者后建立免費(fèi)篩查名單，最終確定篩查患者分別為2014年32 800例和2015年33 723例。篩查開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)(篩查時(shí)間確定為每年的8、9月份)，由調(diào)查人員組織社區(qū)團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員和居委會(huì)工作人員按照免費(fèi)篩查名單進(jìn)行電話(huà)和上門(mén)宣傳，明確告知本次篩查的目的、意義、內(nèi)容、獲益和可能的危害，發(fā)放免費(fèi)篩查宣傳單，建議其在約定時(shí)間至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)采用數(shù)字X線(xiàn)攝影術(shù)(digital radiography，DR)篩查肺結(jié)核。并對(duì)兩年篩查情況進(jìn)行評(píng)估及開(kāi)展成本效益分析。

2.篩查方法的質(zhì)量控制：(1)徐匯區(qū)CDC成立方案實(shí)施小組，為轄區(qū)內(nèi)每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(13家)設(shè)置1名專(zhuān)職調(diào)查人員，并負(fù)責(zé)對(duì)所有調(diào)查人員的培訓(xùn)和調(diào)查質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2)現(xiàn)場(chǎng)工作流程：調(diào)查員對(duì)前來(lái)篩查的糖尿病患者再次明確告知本次篩查的目的、意義、內(nèi)容、獲益和可能的危害，并請(qǐng)受檢者簽署知情同意書(shū)、填寫(xiě)《受檢對(duì)象檢查單》。篩查對(duì)象攜檢查單至放射科接受DR檢查，若發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者，則請(qǐng)其攜調(diào)查員填寫(xiě)的轉(zhuǎn)診單至我區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診斷治療。如果篩查對(duì)象能夠提供近3個(gè)月的胸部X線(xiàn)攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)或CT檢查報(bào)告，且近期無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀，則以其出具的胸片或CT檢查報(bào)告作為此次篩查結(jié)果。

二、成本效益分析指標(biāo)

本次篩查包括現(xiàn)場(chǎng)DR檢查和糖尿病患者3個(gè)月內(nèi)自主胸片檢查，本研究將衛(wèi)生部門(mén)投入的經(jīng)費(fèi)和糖尿病患者自主胸片檢查產(chǎn)生的費(fèi)用(按篩查費(fèi)用計(jì)入)視為社會(huì)總成本，認(rèn)為衛(wèi)生部門(mén)篩查投入的經(jīng)費(fèi)為顯性成本，糖尿病患者3個(gè)月內(nèi)自主胸片檢查費(fèi)用為此次篩查中的隱形成本。因此，在成本效益核算中，分別按照社會(huì)總成本和顯性成本計(jì)算成本-效用比和效益-成本比，以評(píng)價(jià)此次篩查所產(chǎn)生的效益。

1.篩查成本：主要為糖尿病患者開(kāi)展主動(dòng)肺結(jié)核篩查的直接經(jīng)費(fèi)投入，包括組織動(dòng)員、胸片拍攝、調(diào)查錄入等費(fèi)用。本研究篩查成本以社會(huì)總成本和顯性成本分別計(jì)算。

2.社會(huì)效果：(1)減少結(jié)核病患者死亡例數(shù)：據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，未進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的發(fā)病結(jié)核病患者1年后的病死率為25%。因此，減少肺結(jié)核患者死亡例數(shù)=主動(dòng)篩查出的新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者例數(shù)×0.25。(2)避免新發(fā)患者例數(shù)：每治愈1例肺結(jié)核患者能夠避免傳染10～15名健康人，但由于未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的患者中有25%可自愈[6]，故避免新發(fā)患者例數(shù)=主動(dòng)篩查出的新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者例數(shù)×10(或15)×(1-0.25)。

3.社會(huì)效益：(1)直接社會(huì)效益：通過(guò)主動(dòng)篩查并治愈肺結(jié)核患者，避免新發(fā)肺結(jié)核患者的產(chǎn)生，可以減少繼發(fā)性肺結(jié)核患者因治療疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出，避免不必要的醫(yī)療資源消耗。因此，直接社會(huì)效益=避免新發(fā)患者例數(shù)×肺結(jié)核患者平均直接醫(yī)療總費(fèi)用。平均直接醫(yī)療總費(fèi)用按照2014—2015年上海市肺結(jié)核患者每例5657元(人民幣，下同)[7]計(jì)算。(2)間接社會(huì)效益：通過(guò)治愈主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，可直接挽回患者的勞動(dòng)力損失，還可挽回因感染其他健康人而產(chǎn)生的額外勞動(dòng)力損失。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出，每成功治療1例肺結(jié)核患者即可以挽救9.5個(gè)傷殘調(diào)整生命年(DALY)的損失，且認(rèn)為活動(dòng)性肺結(jié)核患者占肺結(jié)核患者勞動(dòng)力的比例為0.7[8]，因此，間接社會(huì)效益=可避免的DALY損失×0.7×人均GDP=篩查發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療成功例數(shù)×9.5×0.7×人均GDP；人均GDP按照上海市徐匯區(qū)2014年人均生產(chǎn)總值96 184元[9]計(jì)算。

4.成本-效用比：指每挽回1個(gè)DALY損失所需投入的總篩查經(jīng)費(fèi)，即糖尿病患者肺結(jié)核篩查的成本-效用比=投入的總篩查經(jīng)費(fèi)/挽回DALY總額?？偤Y查經(jīng)費(fèi)為完成此次篩查投入的所有經(jīng)費(fèi)，包括DR攝影檢查、組織動(dòng)員及調(diào)查錄入等費(fèi)用；本研究成本-效用比以社會(huì)總成本和顯性成本分別計(jì)算。成本效用比越低說(shuō)明每挽回1個(gè)DALY損失所需投入的經(jīng)費(fèi)越少，提示同樣挽回單位DALY損失，成本-效用比越低的篩查方案越優(yōu)化。

5.效益-成本比：指每投入1元結(jié)核病篩查經(jīng)費(fèi)所產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，即糖尿病患者肺結(jié)核篩查的效益-成本比=(直接社會(huì)效益+間接社會(huì)效益)/總篩查經(jīng)費(fèi)。效益-成本比越高，表示每投入1元成本所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益越高，篩查方案越有效。本研究效益-成本比以社會(huì)總成本和顯性成本分別計(jì)算。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、發(fā)現(xiàn)情況

最終38 617例次糖尿病患者進(jìn)行了DR篩查(包括近期提供胸片或CT檢查報(bào)告者)，其中現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行DR檢查21 030例次(54.46%)、提供胸片檢查報(bào)告17 587例次(45.54%)；9944例糖尿病患者參與了2年的篩查(包括提供胸片或CT檢查報(bào)告者)，且第1年DR篩查的結(jié)果均為陰性，故2年共計(jì)28 673例糖尿病患者進(jìn)行了DR篩查(包括提供3個(gè)月內(nèi)胸片報(bào)告者)。2014、2015年發(fā)現(xiàn)率分別為25.35/10萬(wàn)和21.17/10萬(wàn)，且通過(guò)主動(dòng)篩查方式發(fā)現(xiàn)患者的構(gòu)成比分別為12.82%(5/39)、16.67%(4/24)。9例患者均為通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)DR篩查發(fā)現(xiàn)胸部異常影像，轉(zhuǎn)診至我區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院最終診斷為肺結(jié)核；其中僅2014年1例痰涂片陽(yáng)性患者篩查時(shí)伴有咳嗽咳痰等癥狀，其余8例篩查時(shí)均無(wú)可疑肺結(jié)核癥狀，最終均經(jīng)臨床綜合診斷確診。2015年篩查出的4例肺結(jié)核患者中，僅1例(男，67歲)參與了2年的篩查，且2014年胸片檢查結(jié)果正常。具體見(jiàn)表1。

對(duì)兩年篩查患者的性別、年齡等人口學(xué)特征進(jìn)行Fisher確切概率法比較，顯示不同性別患者的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，而不同年齡組患者的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.497)，見(jiàn)表2。

二、成本效益分析

1.篩查投入成本：進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)DR檢查的投入經(jīng)費(fèi)為80元/例，其中DR檢查費(fèi)用為70元/例，組織動(dòng)員費(fèi)用為5元/例，調(diào)查及錄入費(fèi)用5元/例。提供近3個(gè)月的胸片檢查報(bào)告的患者不需進(jìn)行DR檢查，則實(shí)際僅需投入10元/例。若以社會(huì)總成本考慮，則篩查總支出經(jīng)費(fèi)為308.94萬(wàn)元(38 617×80元)，其中衛(wèi)生部門(mén)實(shí)際投入支出經(jīng)費(fèi)(顯性成本)為185.83萬(wàn)元(21 030×80元+17 587×10元)。

表1 2014—2015年上海市徐匯區(qū)糖尿病患者肺結(jié)核篩查情況

注篩查率=胸片篩查患者例數(shù)/糖尿病患者例數(shù)×100%；篩查發(fā)現(xiàn)新患者發(fā)現(xiàn)率=篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者例數(shù)/胸片篩查患者例數(shù)×10萬(wàn)/10萬(wàn)；在治肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者例數(shù)來(lái)自中國(guó)疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》數(shù)據(jù)

表2 2014—2015年上海市徐匯區(qū)不同性別、年齡糖尿病患者的肺結(jié)核篩查情況

注檢出率=新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者例數(shù)/糖尿病患者例數(shù)×10萬(wàn)；P值為Fisher確切概率檢驗(yàn)

2.社會(huì)效果：(1)減少肺結(jié)核患者死亡例數(shù)：兩年篩查共發(fā)現(xiàn)9例肺結(jié)核患者，可以減少結(jié)核病死亡患者2.25例(9×0.25)。(2)避免新發(fā)患者例數(shù)：2年篩查可使67.50～101.25名健康他人避免感染[9×10(或15)×0.75]。

3.社會(huì)效益：(1)直接效益：通過(guò)本次篩查可以避免67.50～101.25名健康他人受到感染，可減少社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用38.18萬(wàn)～57.28萬(wàn)元(5657元×67.50～5657元×101.25)，平均為(47.73±5.80)萬(wàn)元，其中5657元為2014—2015年上海市肺結(jié)核每例患者直接醫(yī)療總費(fèi)用。(2)間接效益：兩年篩查的9例肺結(jié)核患者經(jīng)1年隨訪(fǎng)全部治療成功，避免了85.5個(gè)DALY損失(9×9.5=85.5)，間接挽回社會(huì)總價(jià)值575.66萬(wàn)元(85.5×0.7×96 184元)，其中96 184元為上海市徐匯區(qū)2014年人均GDP生產(chǎn)總值。

4.成本-效用比：為每挽回1個(gè)DALY損失，需要投入總篩查經(jīng)費(fèi)3.61萬(wàn)元(以社會(huì)成本計(jì)算，308.94萬(wàn)元/85.5)，本次實(shí)際需要投入為2.17萬(wàn)元(以顯性成本計(jì)算，185.83萬(wàn)元/85.5)。

5.效益-成本比：為每投入1元結(jié)核病篩查經(jīng)費(fèi)，可產(chǎn)生2.02元社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[以社會(huì)成本計(jì)算，(47.73+575.66)/308.94]，本次實(shí)際可產(chǎn)生3.35元社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[以顯性成本計(jì)算，(47.73+575.66)/185.83]，其中47.73萬(wàn)元為直接效益的均數(shù)值。

討 論

DR檢查對(duì)診斷肺結(jié)核準(zhǔn)確率高，能夠?qū)崿F(xiàn)肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早治療[10]，在重點(diǎn)人群中開(kāi)展主動(dòng)篩查是被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式的有益補(bǔ)充[11]，對(duì)重點(diǎn)人群早期發(fā)現(xiàn)具有重要作用[12]。本研究于2014和2015年采用DR胸片檢查的形式對(duì)在本區(qū)管理的糖尿病患者開(kāi)展肺結(jié)核篩查，篩查順利完成，結(jié)果可靠。

為減少篩查過(guò)程因檢查者產(chǎn)生的偏倚，首先保證兩年篩查項(xiàng)目放射科醫(yī)生和調(diào)查隊(duì)伍人員的穩(wěn)定和一致。其次每次篩查開(kāi)展前對(duì)社區(qū)放射科醫(yī)生開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)，明確疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑肺結(jié)核及時(shí)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。為減少診斷遺漏，對(duì)于胸片檢查無(wú)異常但具有咳嗽咳痰2周以上可疑肺結(jié)核癥狀者，也轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或采集痰液標(biāo)本送往定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌痰標(biāo)本檢查。

2年間通過(guò)主動(dòng)篩查方式發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者9例，檢出率為31.39/10萬(wàn)(9/28 673×10萬(wàn))，占全區(qū)登記糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的16.67%(9/54)。篩查檢出率低于我區(qū)近幾年糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病登記率(近幾年本區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率約為20/10萬(wàn)，糖尿病患者肺結(jié)核登記率約為50/10萬(wàn)～70/10萬(wàn))[13]，說(shuō)明本區(qū)糖尿病人群中未發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核比例并不高，大范圍的主動(dòng)篩查意義不大。篩查發(fā)現(xiàn)的9例肺結(jié)核患者中8例篩查時(shí)無(wú)咳嗽咳痰等可疑癥狀，轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院后確診為臨床診斷患者；1例篩查時(shí)有咳嗽咳痰>2周等可疑癥狀，患者未及時(shí)就診，經(jīng)篩查轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院后確診為病原學(xué)陽(yáng)性患者。2015年之前，我區(qū)65歲以上老年人體檢項(xiàng)目中不包括DR檢查，而針對(duì)糖尿病并發(fā)癥的篩查項(xiàng)目也缺少胸片檢查，因此對(duì)于老年糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)一直以被動(dòng)監(jiān)測(cè)為主，故認(rèn)為主動(dòng)篩查可以在一定程度上提高老年糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率，減少肺結(jié)核的傳播，但要考慮實(shí)施的效果及成本。

本次篩查發(fā)現(xiàn)的9例肺結(jié)核患者中，有8例為50歲以上男性患者，其肺結(jié)核檢出率明顯高于女性。武漢市2016年開(kāi)展糖尿病人群肺結(jié)核篩查，顯示50歲以上男性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率為36.42/10萬(wàn)(1/2746)[14]；印度南部一家三級(jí)醫(yī)院對(duì)7083例糖尿病患者開(kāi)展結(jié)核病篩查，共發(fā)現(xiàn)47例結(jié)核病患者,其中男性39例，占比82.98%，平均年齡(57.4±12.7)歲[15]。因此，建議結(jié)核病防治應(yīng)將男性、高齡糖尿病患者作為高危人群監(jiān)督。另外，9例發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者在經(jīng)過(guò)1年治療后，8例完成療程，1例治愈，提示盡管肺結(jié)核和糖尿病相互影響，影響患者治療轉(zhuǎn)歸，但早發(fā)現(xiàn)、早治療在一定程度上可有效提高肺結(jié)核治愈率。

本次篩查將篩查成本考慮為社會(huì)總成本，包括衛(wèi)生部門(mén)投入的經(jīng)費(fèi)(顯性成本)和糖尿病患者自主胸片產(chǎn)生的費(fèi)用(隱性成本)，在成本效益核算中，分別按照社會(huì)總成本和顯性成本計(jì)算成本效用和效益成本比，來(lái)評(píng)價(jià)此次篩查所產(chǎn)生的效益。本篩查兩年間肺結(jié)核篩查的成本-效用比為3.61萬(wàn)元(以社會(huì)成本計(jì)算)、2.17萬(wàn)元(以顯性成本計(jì)算)，均高于結(jié)核病疫情略高的山東省綿陽(yáng)市(3106.16元)[16]和疫情嚴(yán)重的新疆某縣(106.88元)[17]結(jié)核病高危人群篩查項(xiàng)目，提示本區(qū)糖尿病患者肺結(jié)核篩查挽回每單位DALY損失所耗費(fèi)的成本大；另外，本篩查效益-成本比為2.02(以社會(huì)成本計(jì)算)和3.35(以顯性成本計(jì)算)，均低于綿陽(yáng)市(7.62)[16]和新疆某縣(109.78)[17]的研究，說(shuō)明本區(qū)糖尿病患者肺結(jié)核篩查每單位成本支出所產(chǎn)生的效益較低?？梢?jiàn)，主動(dòng)篩查的成本效益與結(jié)核病疫情具有相關(guān)性，相比結(jié)核病高疫情地區(qū)，我區(qū)以胸片篩查的方式開(kāi)展糖尿病患者肺結(jié)核主動(dòng)篩查成本高、效益低；可能與我區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展良好、醫(yī)療資源豐富[18]、居民主動(dòng)就診意愿高等有關(guān)，提示地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平增高、醫(yī)療資源可及性增大可以影響居民主動(dòng)就診意愿及推動(dòng)患者早期診斷[19]，因此，在設(shè)計(jì)高危人群肺結(jié)核篩查方案時(shí)應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源情況，充分評(píng)估篩查的成本效益情況。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，本次篩查結(jié)果高于2014年我區(qū)對(duì)4.5萬(wàn)名常住人口肺結(jié)核篩查的效益-成本比(1.15)[20]，說(shuō)明對(duì)糖尿病人群開(kāi)展肺結(jié)核主動(dòng)篩查的效益-成本比高于普通居民，高危人群的篩查優(yōu)于普通居民，但就篩查成本效益評(píng)估，本區(qū)均不適合開(kāi)展大范圍的肺結(jié)核篩查。

通過(guò)結(jié)合我區(qū)特點(diǎn)和實(shí)際情況，筆者對(duì)本區(qū)管理的糖尿病患者肺結(jié)核篩查結(jié)果進(jìn)行分析，為今后結(jié)核病防治及篩查項(xiàng)目的開(kāi)展提出以下建議：首先，綜合成本-效用與成本-效益比值以及篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者特征，不建議每年對(duì)糖尿病人群開(kāi)展胸片篩查，但對(duì)男性、高齡糖尿病患者應(yīng)建議每年1次肺結(jié)核篩查。認(rèn)為對(duì)高危人群開(kāi)展肺結(jié)核篩查前，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療資源，設(shè)計(jì)科學(xué)的篩查規(guī)劃。其次，建議將主動(dòng)篩查與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合起來(lái)，合理分配公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，以獲得最優(yōu)的投入-產(chǎn)出比。再次，應(yīng)加大糖尿病等高危人群的健康宣傳，進(jìn)一步提高其主動(dòng)就診的意愿。