申麗君 王藝曈 李雪 劉昭 張帆 趙琨 劉躍華

中國是耐藥結核病高負擔國家之一，新發(fā)患者多、治療覆蓋率低、治療成功率低[1]。耐藥結核病可選藥物少且昂貴，治療難度大、成本高，尤其是耐多藥、廣泛耐藥，甚至全耐藥結核病的存在，使治療成功率大大降低，疾病負擔非常重[2]。二線抗結核藥物作為耐藥患者亟需的治療藥物，其可負擔性關乎患者的生存狀況及國家結核病防治效果。目前，我國二線抗結核藥物價格昂貴，且無論是中央財政專項經(jīng)費，還是基本醫(yī)療保險，或者是醫(yī)療救助等，都尚未有明確的保障政策[3]，嚴重影響了患者的治療依從性。二線抗結核藥物的可負擔性評估研究作為一項重要的研究議題，有著極高的研究價值與現(xiàn)實意義。而現(xiàn)有的研究大多從臨床的角度開展，關于結核病患者的經(jīng)濟負擔研究則多側重于醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的實證分析或者問卷調查，缺少完整治療方案下的費用測算。為更全面客觀地分析耐藥結核病患者的抗結核治療藥物可負擔性，筆者從宏觀層面上，按照我國《耐多藥肺結核臨床路徑(2012年版)》[4]和2018年WHO發(fā)布的《耐多藥和利福平耐藥結核病的治療(更新版)》[5](以下簡稱“2012版中國指南”和“2018版WHO指南”)推薦的治療方案，分別測算不同藥物價格場景下，耐藥結核病患者的療程費用，旨在減輕患者經(jīng)濟負擔，為相關的藥物保障政策提供依據(jù)。

資料和方法

1.研究設計：治療方案的組合主要根據(jù)2012版中國指南和2018版WHO指南推薦的治療方案。其中，2012版中國指南的治療方案為6個月注射期加上18個月非注射期，療程一般為24個月。注射期方案為“吡嗪酰胺+阿米卡星(卡那霉素/卷曲霉素)+左氧氟沙星(莫西沙星)+對氨基水楊酸(環(huán)絲氨酸/乙胺丁醇)+丙硫異煙胺”聯(lián)合治療；非注射期方案為“吡嗪酰胺+左氧氟沙星(莫西沙星)+對氨基水楊酸(環(huán)絲氨酸/乙胺丁醇)+丙硫異煙胺”聯(lián)合治療。 2018版WHO指南推薦的治療方案分為長程治療方案與短程治療方案；與長程治療方案相比，短程治療方案治療失敗和復發(fā)的風險更高。因此，本研究采用長程治療方案進行分析，方案由至少5種有效抗結核藥物組成，療程為18～20個月。根據(jù)抗結核治療藥物有效性和安全性的最新循證研究分為A、B、C等3組藥物，A組為長程耐藥結核病治療方案中的首選藥物，包含3種藥物，無明確禁忌證時，需全部使用；B組為長程耐藥結核病治療方案中的次選藥物，可選取其中2種藥物，與A組藥物組成5種抗結核藥物聯(lián)合治療方案；C組為當A組和B組藥物不能使用時，可添加使用的備選藥物。價格來源則為中國大陸市場價格和WHO集中采購價格，由于2012版中國指南中部分藥物缺少WHO集中采購價格，因此僅測算國內市場價格下的療程費用(表1)。

2.數(shù)據(jù)來源：藥品使用劑量主要為藥品使用說明書和《抗結核藥物超說明書用法專家共識》[6]中推薦的劑量，對于根據(jù)體質量給藥的藥物，日用劑量假設體質量為75 kg成年人的使用劑量。

藥品價格來源：(1)中國大陸市場采購價格。通過對河南、內蒙古、浙江等地區(qū)醫(yī)院的走訪調研，匯總各家醫(yī)院耐藥結核病常用藥品的價格均值；(2)全球抗結核藥品管理中心(GDF)集中采購價格，由比爾及梅琳達·蓋茨基金會提供(表2，3)。

3.研究方法：本研究僅測算了藥品費用，并未納入測算其他檢查費用、直接非醫(yī)療費用(如交通費、營養(yǎng)費等)和間接費用(如誤工費)。假設指南推薦的治療方案為藥物A、B、C……藥物X，聯(lián)合使用n個月，幾種藥物的日用劑量分別為Da、Db、Dc……Dx，規(guī)格為Sa、Sb、Sc……Sx，每規(guī)格的單價為Pa、Pb、Pc……Px，則療程藥品費用計算方法為：

注a：數(shù)據(jù)來自比爾及梅琳達·蓋茨基金會；b：貝達喹啉藥品價格參考美國強生公司供應歐美市場價格，來源為2家國際線上藥品信息平臺及1家結核病信息網(wǎng)，網(wǎng)址：https://www.drugs.com/price-guide/sirturo；https://www.tbfacts.org/bedaquiline/； https://www.lowerdrugs.com/sirturo，按1080元/0.1 g計算

表2 2012版中國指南推薦治療方案中藥物的市場價格及日劑量

表3 2018版WHO指南推薦治療方案中藥物的市場價格及日劑量

注a：特立齊酮還未在中國上市銷售

療程藥品費用=(Da/Sa×Pa+Db/Sb×Pb+Dc/Sc×Pc……+Dx/Sx×Px)×(n/12×365)

通過查閱《中國統(tǒng)計年鑒2018》，獲取我國2018年居民人均可支配收入數(shù)據(jù)，按照平均每戶家庭人口數(shù)3.1人(第六次全國人口普查)，計算耐藥結核病患者總療程自付費用占家庭可支配收入的比例。 以“災難性衛(wèi)生支出(指家庭現(xiàn)金支付醫(yī)療費用占家庭消費支出的比例≥40%)”為指標評估耐藥結核病患者的藥物可負擔性。

結 果

1.耐藥結核病療程費用測算：按照2012版中國指南以及中國大陸市場采購價格測算不同治療方案下的耐藥結核病患者的療程費用(表4)，結果顯示：6個月注射期的費用區(qū)間為0.75萬元/例～5.92萬元/例，其中，吡嗪酰胺+卡那霉素+左氧氟沙星+乙胺丁醇+丙硫異煙胺(Z+Km+Lfx+E+Pto)的療程費用最低，吡嗪酰胺+卷曲霉素+莫西沙星+環(huán)絲氨酸+丙硫異煙胺(Z+Cm+Mfx+Cs+Pto)的療程費用最高，相差51 664元/例，主要集中在卷曲霉素、莫西沙星與環(huán)絲氨酸的使用。18個月口服期的費用區(qū)間為1.19萬元/例～6.75萬元/例，其中，吡嗪酰胺+左氧氟沙星+乙胺丁醇+丙硫異煙胺(Z+Lfx+E+Pto)的療程費用最低，吡嗪酰胺+莫西沙星+環(huán)絲氨酸+丙硫異煙胺(Z+Mfx+Cs+Pto)的療程費用最高，相差55 638元/例，主要集中在莫西沙星與環(huán)絲氨酸的使用。總費用區(qū)間則為1.95萬元/例～12.70萬元/例，其中總例均費用為66 620.53元。

按照2018版WHO指南分別測算2種價格體系下的療程費用(表5)，結果顯示：WHO集中采購價格體系的療程費用最低，18個月治療療程費用區(qū)間為8.10萬元/例～9.30萬元/例，20個月治療療程費用為8.80萬元/例～10.20萬元/例；中國大陸市場價格體系療程費用最高，18個月治療療程費用區(qū)間為70.60萬元/例～74.50萬元/例，20個月治療療程費用為77.50萬元/例～82.10萬元/例，約為WHO集中采購價格體系費用的10倍。

表4 2012版中國指南推薦的不同耐藥結核病治療方案療程費用

注a：根據(jù) 2012版中國指南推薦的方案組合出所有可能出現(xiàn)的治療方案。b：醫(yī)療保險報銷比例數(shù)據(jù)來源于藥智數(shù)據(jù)網(wǎng)，甲類藥物國家目錄為吡嗪酰胺、阿米卡星、左氧氟沙星、對氨基水楊酸、乙胺丁醇，報銷比率為75%；乙類藥物國家目錄為卷曲霉素、莫西沙星、環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺、利奈唑胺、氯法齊明，報銷比率為37.5%

表5 2018版WHO指南推薦的不同治療方案療程費用

注a：治療方案組合為A組選取3種藥物、B組選取2種藥物，采用5種藥物聯(lián)合治療18個月或20個月。b：醫(yī)療保險報銷比例數(shù)據(jù)來源于藥智數(shù)據(jù)網(wǎng)，甲類藥物國家目錄為左氧氟沙星，報銷比例為75%；乙類藥物國家目錄為莫西沙星、環(huán)絲氨酸、利奈唑胺、氯法齊明，報銷比例為37.5%；特立齊酮與貝達喹啉為新藥，未納入醫(yī)療保險

2.耐藥結核病療程費用可負擔性：根據(jù)2012版中國指南治療方案，在不同治療方案下，6個月的注射期療程自付費用區(qū)間為2034元/例～36 834元/例，18個月的口服期療程自付費用區(qū)間為3288元/例～41 648元/例，總療程自付費用區(qū)間為5322元/例～78 482元/例，其中總療程自付的例均費用為40 902.12元(表4)。

根據(jù)2018版WHO指南推薦的方案，在我國市場采購價格下耐藥結核病患者的全療程自付費用為74.5萬元/例～77.0萬元/例，而WHO集中采購價格下耐藥結核病患者的全療程自付費用為8.07萬元/例～9.59萬元/例。

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2018》，我國2018年居民人均可支配收入為28 228元，其中，城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入為39 251元，農(nóng)村居民的人均可支配收入為14 617元。按照2012版中國指南方案，根據(jù)2018年我國居民的人均可支配收入水平，有1.90%的治療方案會導致耐藥結核病患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出；根據(jù)2018年城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入水平，則所有治療方案均不會導致患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出；根據(jù)2018年農(nóng)村居民的人均可支配收入水平，則有52.80%的治療方案會導致耐藥結核病患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出。按照2018版WHO指南，在國內市場采購價下，根據(jù)2018年全國、城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的人均可支配收入水平，所有治療方案均會導致耐藥結核病患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出；在WHO集中采購價下，根據(jù)2018年全國及農(nóng)村居民的人均可支配收入水平，所有治療方案均會導致耐藥結核病患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出，而根據(jù)2018年城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入水平，有50%的治療方案會導致耐藥結核病患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出(表6)。

討 論

耐多藥肺結核的防治已成為我國結核病防治工作的重大問題之一。由于耐多藥肺結核的治療周期長，二線抗結核藥物價格相對較為昂貴，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[7]。對比2018版WHO指南推薦的治療方案及WHO集中采購價格，國內沿用2012版中國指南下的治療方案及中國大陸市場價格，療程費用相差約2.5萬元/例。在相同治療方案下(2018版WHO指南)，基于中國大陸市場采購價的療程費用約為WHO集中采購價格下療程費用的10倍，且由于多數(shù)藥物為新藥，保障力度不夠，依據(jù)現(xiàn)有的報銷水平，采取2018版WHO指南推薦的治療方案將會導致患者產(chǎn)生家庭災難性衛(wèi)生支出，給患者造成沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)訪談調查，部分患者為減輕藥物費用負擔，選擇通過病友、網(wǎng)購等渠道，鋌而走險，購買來自印度等國家的非法走私藥物進行自我治療。

表6 耐藥結核病療程費用可負擔性分析

注表中括號外區(qū)間值為所有治療方案下的衛(wèi)生支出比率的取值范圍；括號內數(shù)值為在所有治療方案中發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的比率

結核病防治屬于全國性或跨區(qū)域的重大公共衛(wèi)生服務項目，國家為結核病患者提供了一些減免項目，包括免費提供抗結核藥物(一線)、免費涂片檢查(首次檢查)、免費胸部X線檢查(首次檢查)等[8]。但耐藥結核病患者作為病情嚴重程度最高，負擔最為沉重的特殊群體，治療用藥大部分沒有享受公共衛(wèi)生的特殊保障待遇，無論是中央財政專項結核經(jīng)費，還是國家基本醫(yī)療保險，甚至醫(yī)療救助等政策，都尚未有明確針對耐藥結核病患者這一群體的醫(yī)療保障政策。本次研究表明，使用現(xiàn)有治療方案，在國家報銷目錄不變的前提下，部分治療方案僅藥物費用的支出在全國平均收入水平下就已導致患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出，其他部分落后地區(qū)或者低收入人群的經(jīng)濟負擔則更為嚴重；若采取2018版WHO指南推薦的治療方案，可負擔問題將更為嚴峻，會導致患者因病致貧，或因經(jīng)濟困難而中斷治療，隨時面臨生命危險。

為減輕患者疾病經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)到2030年終止結核病的目標，根據(jù)本次研究的結果，筆者建議：一方面國家應對主要二線抗結核用藥進行集中價格談判和采購。為解決采購分散且量少而導致的二線抗結核藥物價格高的問題，國家可基于現(xiàn)有疾病預防控制機構的集中采購平臺，集中患者用藥需求，針對重點品種，組織生產(chǎn)商集中談判，使用專項資金對二線抗結核藥物的重點品種進行集中采購。二是完善醫(yī)療保障制度，保障患者可以低價、免費獲得適宜治療。將二線治療核心藥物通過協(xié)商、談判等方式優(yōu)先納入居民醫(yī)療保險支付目錄，完善醫(yī)療保險目錄銜接工作。同時，面對目前某些地區(qū)缺乏結核病門診統(tǒng)籌政策，只有住院費用可以報銷的現(xiàn)狀，建議有條件的地區(qū)將耐藥結核病納入基本醫(yī)療保險門診特殊病種支付政策范圍，實施門診統(tǒng)籌，減輕患者日常醫(yī)療費用負擔，提升藥品可負擔性。此外，針對貧困人群中的耐藥結核病患者，按照健康扶貧的工作部署，由各級政府財政支持對貧困人口中的結核病患者進行耐藥性檢測，并在起付線、封頂線、報銷比例等方面對貧困的結核病患者進行傾斜，提高他們的健康扶貧待遇，織密保障網(wǎng)。