張雯

（長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004）

無論是重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）還是重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）均有很高的患病率和病死率。流行病學(xué)調(diào)查顯示，SCAP患者的病死率高達(dá)50%，而SHAP的粗死亡率可達(dá)70%[1]。近年來，細(xì)菌耐藥性甚至多重耐藥性日益增強(qiáng)，雖然新的抗菌藥物不斷出現(xiàn)，但重癥肺炎仍然是一種診斷和治療困難、預(yù)后不良的急危重癥[2]。床旁纖維支氣管鏡檢查已被廣泛用于肺和支氣管相關(guān)疾病的診斷與治療。由于纖維支氣管鏡檢查過程中，患者呼吸道情況、身體狀況以及配合程度不同，導(dǎo)致檢查期間和檢查后，一些患者出現(xiàn)各種呼吸道甚至循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響了檢查的安全性[3]。盡可能消除床旁纖維支氣管鏡檢查并發(fā)癥是當(dāng)前急需解決的問題。為減輕床旁纖維支氣管鏡檢查對(duì)重癥肺炎患者生理和心理的刺激，同時(shí)防止因鎮(zhèn)靜過深而引起的不良反應(yīng)，床旁纖維支氣管鏡檢查時(shí)常規(guī)應(yīng)用淺鎮(zhèn)靜[4]。由于鎮(zhèn)靜深度不夠，患者在檢查中會(huì)出現(xiàn)恐懼、表情疼痛、反抗、躁動(dòng)等癥狀，導(dǎo)致操作失敗。一些研究表明，任何引起疼痛的刺激都會(huì)使患者感覺不適，在進(jìn)行床旁纖維支氣管鏡檢查時(shí)，有必要將重癥肺炎患者的鎮(zhèn)靜深度保持在理想狀態(tài)[5]。本研究應(yīng)用目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理，動(dòng)態(tài)評(píng)估重癥肺炎患者行床旁纖維支氣管鏡檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)調(diào)整藥物劑量，使患者處于理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，配合治療，避免檢查給患者造成不良刺激，確?；颊甙踩?/p>

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至2019年1月長沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院收入急診ICU的重癥肺炎患者為研究對(duì)象，按照入院順序，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均簽署知情同意書，無精神疾病、內(nèi)分泌疾病，未進(jìn)行機(jī)械通氣治療，12小時(shí)內(nèi)未實(shí)施過鎮(zhèn)靜治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查過程中不配合，有嚴(yán)重臟器疾病、內(nèi)分泌疾病、精神疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 床旁纖維支氣管鏡檢查 床旁纖維支氣管鏡檢查前8小時(shí)禁飲禁食。建立靜脈通道，監(jiān)測患者心率、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)，確保血氧飽和度高于95%。術(shù)前30分鐘霧化吸入利多卡因，靜脈泵入咪達(dá)唑侖使患者鎮(zhèn)靜，用棉簽蘸利多卡因膠漿，鼻腔局部麻醉[6]。

1.2.2 術(shù)中干預(yù)方法 觀察組：根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定重癥肺炎患者床旁纖維支氣管鏡檢查各階段的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜效果是在檢查和治療期間患者處于短暫睡眠狀態(tài)，沒有疼痛感，避免床旁纖維支氣管鏡檢查給患者造成不良刺激以及生理和心理不適。床旁纖維支氣管鏡檢查前（Ⅰ）：將Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分設(shè)為4分，護(hù)士幫助患者向后傾斜頭部，以獲得合適的鼻弧度。纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門時(shí)（Ⅱ）：操作醫(yī)生將纖維支氣管鏡沿咽后壁插入患者喉嚨向前進(jìn)入會(huì)厭下方，并在聲門打開時(shí)將纖維支氣管鏡送至氣管。纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管后，根據(jù)胸片和纖維支氣管鏡下所見進(jìn)行灌洗。為了使患者達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)，將此時(shí)的目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分設(shè)為5分。檢查結(jié)束時(shí)（Ⅲ）：患者鎮(zhèn)靜程度逐漸減輕，將目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分設(shè)為4分。治療過程中，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，以達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜效果，使患者處于理想的鎮(zhèn)靜水平[7]。對(duì)照組：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理。用小劑量鎮(zhèn)靜藥物使患者處于最佳生理狀態(tài)，治療過程中盡可能減少因鎮(zhèn)靜不足或過度造成的不良后果，并在不同階段對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

由執(zhí)行床旁纖維支氣管鏡檢查的主治醫(yī)生和配合的護(hù)士進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜效果評(píng)估。同時(shí)，小組成員記錄各時(shí)間點(diǎn)的分?jǐn)?shù)、生命體征和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用（%）表示。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組30例，平均年齡（66.32±2.53）歲，其中男13例，女17 例，平均體重（62.27±4.86）kg，APACHII評(píng)分為（26.32±2.85）分；對(duì)照組30例，平均年齡（64.12±1.93）歲，其中男16例，女14例，平均體重（64.06±4.68）kg，APACHII評(píng)分為（26.18±2.45）分。比較兩組年齡、性別、體重、APACHII評(píng)分差異均無顯著性（P＞0.05）。

2.2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組檢查前（Ⅰ）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組纖維支氣管鏡入聲門時(shí)（Ⅱ）、檢查結(jié)束時(shí)（Ⅲ）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分更接近目標(biāo)鎮(zhèn)靜分值，與對(duì)照組比較差異具有顯著性（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分）

n Ⅱ Ⅲ觀察組對(duì)照組30 30 t值P組別 Ⅰ4.04±0.51 3.94±0.62 0.68＞0.05 4.22±0.78 3.66±0.53 3.25＜0.05 3.76±0.48 3.23±0.45 4.41＜0.001

2.3 兩組生命體征比較

兩組術(shù)前生命體征比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組纖維支氣管鏡入聲門時(shí)（Ⅱ）、檢查結(jié)束時(shí)（Ⅲ）生命體征較對(duì)照組平穩(wěn)，差異具有顯著性（P＜0.01 或P＜0.05），見表 2。

表2 兩組生命體征比較（±s）

表2 兩組生命體征比較（±s）

項(xiàng)目 Ⅰ Ⅱ ⅢHR（次/分）SpO2（%）HR（次/分）SpO2（%）HR（次/分）SpO2（%）觀察組對(duì)照組t值P 118.32±9.14 120.22±8.98 0.81＞0.05 99.34±2.02 99.18±1.98 0.31＞0.05 122.32±8.97 132.46±10.14 4.10＜0.01 97.64±2.36 95.12±3.04 3.59＜0.01 119.34±9.08 126.36±10.94 2.70＜0.05 98.82±1.78 97.14±2.26 3.20＜0.05

2.4 兩組術(shù)中不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，見表3。

表3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討論

3.1 目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理使患者在床旁纖維支氣管鏡檢查中處于理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)

床旁纖維支氣管鏡檢查已成為重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一。由于該檢查是一種侵入性操作，接受檢查的患者，尤其是重癥患者，需要鎮(zhèn)靜以減輕疼痛，最大限度減少呼吸和心血管系統(tǒng)功能障礙，提高操作安全性[9]。急診ICU重癥肺炎患者行床旁纖維支氣管鏡檢查時(shí)，常用咪達(dá)唑侖加局部麻醉，但部分患者對(duì)咪達(dá)唑侖不敏感，有少部分患者甚至出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)，既增加了患者痛苦，又提高了操作難度。本研究中，觀察組Ⅰ～Ⅲ時(shí)段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分更接近目標(biāo)鎮(zhèn)靜分值，達(dá)到了理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

3.2 目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理有利于穩(wěn)定患者生命體征

分析床旁纖維支氣管鏡檢查中常見的并發(fā)癥及其原因，結(jié)合患者個(gè)體情況實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理，能夠減少患者檢查前后并發(fā)癥發(fā)生，提高床旁纖維支氣管鏡檢查在重癥肺炎診治中的安全性是研究的關(guān)鍵問題[10]。正常情況下，接受床旁纖維支氣管鏡檢查的患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈氧分壓下降[11]，如果患有肺部疾病則更容易缺氧。床旁纖維支氣管鏡檢查前，護(hù)士需要協(xié)助患者采取被動(dòng)體位，當(dāng)纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門時(shí)，需給予患者高流量吸氧，以維持血氧飽和度。受床旁纖維支氣管鏡檢查影響，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物能有效減輕應(yīng)激反應(yīng)[12]。對(duì)照組常規(guī)使用小劑量鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜，該處理方式不能有效消除檢查的刺激以及由此引起的應(yīng)激反應(yīng)和生命體征變化。與對(duì)照組相比，實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)靜的觀察組患者在床旁纖維支氣管鏡檢查時(shí)心率及血氧飽和度更加平穩(wěn)，兩組差異有顯著性。

3.3 目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理可以降低床旁纖維支氣管鏡檢查不良反應(yīng)發(fā)生率

床旁纖維支氣管鏡檢查中，鎮(zhèn)靜不足是出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因。根據(jù)患者情況確定檢查各階段鎮(zhèn)靜目標(biāo)評(píng)分，可顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。纖維支氣管鏡通過鼻再經(jīng)聲門進(jìn)入氣道，若此時(shí)鎮(zhèn)靜和表面麻醉不足，會(huì)使患者出現(xiàn)喉痙攣等表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組喉痙攣和發(fā)紺的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理時(shí)，患者在檢查結(jié)束時(shí)仍處于睡眠狀態(tài)，但能對(duì)刺激做出敏捷反應(yīng)，保證了術(shù)后自發(fā)排痰能力快速恢復(fù)，有效防止了過度鎮(zhèn)靜引起的不良反應(yīng)。

4 結(jié)語

本研究對(duì)接受床旁纖維支氣管鏡檢查的重癥肺炎患者進(jìn)行目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理，實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，使重癥肺炎患者在床旁纖維支氣管鏡檢查過程中始終處于理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分接近目標(biāo)值，生命體征更加平穩(wěn)，不良反應(yīng)更少。