于騰飛 李帆 丁國鋒

[摘要]目的 探討基層醫(yī)院急性闌尾炎患者的臨床特征及治療轉歸。方法 回顧性分析2015年1月～2018年1月在青島市即墨區(qū)第二人民醫(yī)院診斷并手術治療的107例急性闌尾炎患者的臨床資料，統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的臨床特征;比較107例急性闌尾炎患者手術前后的疼痛情況、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和C反應蛋白（CRP）;統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的治療效果、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、住院花費及術后病理檢查結果。結果 104例（97.20%）患者臨床癥狀以腹痛為主要表現(xiàn)，其中典型轉移性右下腹痛72例（67.29%），表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀101例（94.39%），體溫≥38.3℃ 83例（77.57%）;術后3 d的疼痛評分、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及CRP水平低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;手術痊愈104例，治愈率為97.20%，無死亡病例;19例（17.76%）發(fā)生術后并發(fā)癥，其中切口感染11例（10.28%），腸梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%）;患者住院時間為（8.59±1.92）d，住院花費為（4479.27±421.04）元。術后病理檢查結果包括單純性闌尾炎13例（12.15%），化膿性闌尾炎68例（63.55%），壞疽性闌尾炎26例（24.30%）。結論 急性闌尾炎患者多數(shù)以腹痛伴發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，基層醫(yī)院行傳統(tǒng)手術治療，治愈率高，術后恢復快，可降低醫(yī)療花費，但應加強無菌操作，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

[關鍵詞]急性闌尾炎;臨床特征;手術治療;預后轉歸

[中圖分類號] R656.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0065-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and treatment outcome of patients with acute appendicitis in primary hospitals. Methods A retrospective analysis was made of 107 cases clinical data of acute appendicitis diagnosed and treated in the Second People′s Hospital of Jimo District in Qingdao from January 2015 to January 2018， the clinical characteristics of 107 cases of acute appendicitis were analyzed. The pain， white blood cell count and neutrophil percentage and C-reactive protein （CRP） of 107 patients with acute appendicitis before and after operation were compared. The therapeutic effect， complications， hospitalization time， hospitalization cost and pathological examination results of 107 patients with acute appendicitis were analyzed. Results Abdominal pain was the main clinical manifestation in 104 patients （97.20%）， among them， 72 patients （67.29%） had typical metastatic right lower abdominal pain， 101 cases （94.39%） had fever， 83 cases （77.57%） had body temperature ≥38.3℃. The pain score， white blood cell count， percentage of neutrophils and CRP level 3 days after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 104 cases were cured by operation， the cure rate was 97.20%， there were no deaths. Postoperative complications occurred in 19 cases （17.76%）， included 11 cases of incision infection （10.28%）， 5 cases of intestinal obstruction （4.67%） and 3 cases of incision fat liquefaction （2.80%）. The duration of hospitalization was （8.59±1.92） days， and the cost of hospitalization was （4479.27±421.04） yuan. Postoperative pathological findings included simple appendicitis in 13 cases （12.15%）， suppurative appendicitis in 68 cases （63.55%） and gangrenous appendicitis in 26 cases （24.30%）. Conclusion Most patients with acute appendicitis have abdominal pain accompanied by fever as their main clinical manifestations. Traditional surgical treatment in grass-roots hospitals has a high cure rate and quick recovery after operation， which can reduce medical expenses. However， aseptic operation should be strengthened to reduce the occurrence of complications after operation and shorten the hospitalization time.

[Key words] Acute appendicitis; Clinical characteristics; Surgical treatment; Prognosis

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥，最初多在基層醫(yī)院診治，危重癥則轉到三級醫(yī)院治療，因此提高基層醫(yī)院的診斷及治療水平尤為關鍵。約有20%的患者在急性闌尾炎發(fā)病時的臨床癥狀不典型，易造成誤診和漏診。本研究回顧性分析在基層二級醫(yī)院進行診治的107例急性闌尾炎患者的臨床資料，旨在為提高社區(qū)急性闌尾炎診治水平提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年1月在青島市即墨區(qū)第二人民醫(yī)院診斷并手術治療的107例急性闌尾炎患者的臨床資料，其中男69例，女38例;年齡6～76歲，平均（42.15±5.94）歲;合并高血壓病8例，合并糖尿病5例，合并冠心病3例。納入標準：術后病理診斷為急性闌尾炎的患者，伴或不伴下列臨床癥狀，①轉移性右下腹痛或下腹痛;②胃腸道癥狀（惡心、腹瀉等）;③全身癥狀（乏力、發(fā)熱等）;④下腹部壓痛、反跳痛;⑤血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。排除標準：手術禁忌者。

1.2治療方法

完善各項術前檢查，在硬膜外麻醉下行經(jīng)麥氏點切口順行或逆行闌尾切除術，術后切除的闌尾標本送病理檢查，術后常規(guī)給予頭孢西丁鈉（安徽省先鋒制藥有限公司，國藥準字H20073668）聯(lián)合甲硝唑氯化鈉（山東齊都藥業(yè)，國藥準字H20058014）抗感染治療，手術切口隔日換藥一次。

1.3觀察指標及評價標準

統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的臨床特征;比較107例急性闌尾炎患者手術前后的疼痛情況、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和C反應蛋白（CRP）;統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的治療效果、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間和住院花費。①臨床特征包括有無腹痛、厭食、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、體溫、麥氏點壓痛等，②術前及術后1、3 d行腹部平片檢查，觀察腸道恢復情況;③疼痛評分選用數(shù)字分級法（NRS）：無痛為0分，輕度疼痛為>0～3分，中度疼痛為>3～6分，重度疼痛為>6～10分。評分方法：每位患者下放一把“疼痛評分尺”，尺上標注疼痛分數(shù)及對應的說明，由主班或責任護士教給患者及家屬具體使用方法。④治愈標準：一般生命體征平穩(wěn)，腹部無陽性體征;白細胞計數(shù)恢復至正常范圍;腹部平片未見腸梗阻征象;恢復正常飲食;切口甲級愈合;疼痛評分為0分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 107例患者的臨床特征

104例（97.20%）臨床癥狀以腹痛為主要表現(xiàn)，其中典型轉移性右下腹痛72例（67.29%），不典型腹痛者35例（32.71%）;表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀101例（94.39%），其中體溫37.5～<38.3℃ 18例（16.82%），體溫≥38.3℃ 83例（77.57%）;乏力、厭食94例（87.85%）;嘔吐87例（81.31%）;腹瀉58例（54.21%）。所有患者中，以腹痛為首發(fā)癥狀94例（87.85%），以發(fā)熱為首發(fā)癥狀11例（10.28%），以腹瀉為首發(fā)癥狀2例（1.87%）。體格檢查右下腹麥氏點壓痛103例（96.26%），其中反跳痛及肌緊張明顯98例（91.59%）。

2.2 107例患者手術前后疼痛情況、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和CRP的比較

107例患者術后1 d的疼痛評分、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和CRP水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;107例患者術后3 d的疼痛評分、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和CRP水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3預后及轉歸

107例患者均行手術治療，痊愈104例，手術治愈率為97.20%，有3例患者手術后出現(xiàn)闌尾殘端炎，轉至上級醫(yī)院繼續(xù)治療，5例患者行闌尾膿腫切開引流術，無死亡病例。19例（17.76%）患者發(fā)生術后并發(fā)癥，其中切口感染11例（10.28%），腸梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%），出現(xiàn)并發(fā)癥患者給予對癥治療后均好轉。患者住院時間為（8.59±1.92）d，住院花費為（4479.27±421.04）元。

2.4術后病理結果

單純性闌尾炎13例（12.15%），化膿性闌尾炎68例（63.55%），壞疽性闌尾炎26例（24.30%）。

3討論

急性闌尾炎具有起病急驟、病情進展迅速等特點，近幾十年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]，在各種急腹癥中，發(fā)病率居首位[2-3]，如不及時手術治療，會導致闌尾穿孔、急性腹膜炎、感染性休克甚至死亡。準確診斷患者的病情，是制定切實可行治療方案的前提[4]。急性闌尾炎典型的臨床癥狀為轉移性右下腹痛，根據(jù)闌尾炎類型的不同腹痛程度及部位也有差異。發(fā)病早期可有厭食、惡心、乏力等伴隨癥狀，炎癥加重時會出現(xiàn)中毒癥狀，常表現(xiàn)為發(fā)熱，闌尾穿孔時體溫會更高，達39～40℃。急性闌尾炎的典型體征為右下腹壓痛，位于麥氏點，當感染刺激壁層腹膜時會出現(xiàn)反跳痛體征[5]。本研究患者中，典型轉移性右下腹痛72例（67.29%）;體溫≥38.3℃ 83例（77.57%）;乏力、厭食94例（87.85%）;嘔吐87例（81.31%）;腹瀉58例（54.21%）。體格檢查右下腹麥氏點壓痛103例（96.26%），其中反跳痛及肌緊張明顯98例（91.59%）。

白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP等炎性指標，一直被應用于急腹癥的鑒別診斷和急性闌尾炎診斷[6-7]。血清中的CRP水平是反映機體炎癥及應激程度的急性時相蛋白，臨床應用廣范[8]，對判斷機體細菌感染及對治療效果有較高的價值[9]。國外學者已經(jīng)對CRP在急性闌尾炎中的診斷意義，甚至局限性進行了較深入的研究[10-12]。本研究結果顯示，107例患者術后1 d的CRP水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;107例患者術后3 d的CRP水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。臨床檢驗中，白細胞增多是臨床急性闌尾炎診斷合理性的最佳炎癥指標，其中以中性粒細胞升高最為明顯[13]。本研究結果顯示，107例患者術后1 d的白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;107例患者術后3 d的白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），考慮白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比在急性闌尾炎感染的早期診斷和療效判斷上有較強的敏感性，因此對于腹痛伴發(fā)熱患者，在社區(qū)及基層應及時進行血常規(guī)及CRP化驗。

闌尾切除是闌尾炎治療最主要的方法，主要包括傳統(tǒng)開腹手術（open appendectomy，OA）與腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）兩種術式[14]，其適應癥包括各類化膿性、壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎以及慢性闌尾炎急性發(fā)作和反復發(fā)作等。近年來，由于LA具有創(chuàng)傷小、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸成為闌尾炎治療的新標準。有研究顯示，LA的手術時間、術中出血量、通氣恢復時間及住院時間較開放手術具有明顯的優(yōu)勢，但腸粘連、腹盆腔膿腫的發(fā)生率比較，結果沒有表現(xiàn)出明顯的差異[15]。因此開腹手術在病情復雜的患者中仍發(fā)揮重要作用[16]。人們普遍認為OA操作簡單，技術成熟而且風險小，有研究顯示，LA相對于OA在改善健康結果的同時也增加了成本[17]。張弦等[18]對LA與OA治療急性闌尾炎的并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用等進行了回顧性對比研究，結論為LA具有微創(chuàng)、探查徹底、切口感染率低（2.71%）、恢復快等優(yōu)點，痊愈率為98.4%，但并不能顯著減少術后炎性腸梗阻的發(fā)生，且住院費用較高[（7834.6±381.7）元]。本研究結果顯示，由于在基層醫(yī)院醫(yī)療條件限制，所有患者均行OA治療，手術治愈率為97.20%，無死亡病例。術后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.76%，其中切口感染11例（10.28%），腸梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%），住院花費為（4479.27±421.04）元?；颊叩淖≡夯ㄙM較LA治療明顯降低，但術后并發(fā)癥發(fā)生率偏高，考慮與患者合并慢性疾病、腹腔感染、醫(yī)療環(huán)境及術者手術操作消毒不合格、暴露時間過長有關。所有患者術后病理檢查僅有12.15%為急性單純性闌尾炎，化膿性闌尾炎占63.55%，考慮基層醫(yī)院患者多為農(nóng)民，尤其是老年患者，就診不及時，往往已有炎癥進展，病情較重。對于基層就診患者應盡快明確診斷并及時手術治療。

綜上所述，基層醫(yī)院急性闌尾炎患者臨床癥狀及體征部分不典型，易造成誤診，而初診的患者多為化膿性闌尾炎，延誤治療極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。白細胞、中性粒細胞、CRP水平的變化在一定程度上反映闌尾炎感染的嚴重程度。社區(qū)及基層醫(yī)師對腹痛伴發(fā)熱患者應在采集病史及完善輔助檢查后，盡早明確診斷，及時給予手術治療，加強手術部位消毒和院感防控，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療花費，提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2018-12-21? 本文編輯：劉克明）