許卓謙 葉家駿 姚淑雯 李東華

[摘要]目的 探討早期神經(jīng)肌肉電刺激在膿毒癥機(jī)械通氣患者治療中的效果。方法 選取2017年2月～2018年12月我院收治的45例膿毒癥機(jī)械通氣患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組（23例）及對照組（22例）。治療組在膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，早期施加神經(jīng)肌肉電刺激治療，對照組只接受膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療。比較兩組患者ICU獲得性肌無力的發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、血清肌酸激酶及肌紅蛋白變化。結(jié)果 治療組患者ICU獲得性肌無力發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時間及ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療1、5 d后的血清肌酸激酶及肌紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 膿毒癥機(jī)械通氣患者早期實施神經(jīng)肌肉電刺激，可預(yù)防ICU獲得性肌無力的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)肌肉電刺激;ICU獲得性肌無力;膿毒癥;機(jī)械通氣

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0055-03

[Abstract] Objective To explore the effect of early neuromuscular electrical stimulation in the treatment of sepsis patients with mechanical ventilation. Methods A total of 45 cases of sepsis patients with mechanical ventilation treated in our hospital from February 2017 to December 2018 were selected as the subjects， and randomly divided into treatment group （23 cases） and control group （22 cases）. On the basis of standardized treatment of sepsis， the treatment group received neuromuscular stimulation in the early stage， while the control group only received standardized treatment of sepsis. The incidence of ICU acquired weakness， duration of mechanical ventilation， length of hospitalization of icu，serum creatine kinase and myoglobin were compared between the two groups. Results The incidence of ICU acquired weakness in the treatment group was lower than that in the control group， and the duration of mechanical ventilation and hospitalization of icu were shorter in the treatment group than in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in serum creatine kinase and myoglobin between the two groups after treatment of 1 and 5 days （P>0.05）. Conclusion Early application of neuromuscular electrical stimulation to sepsis patients with mechanical ventilation can prevent the occurrence of ICU acquired weakness， reduce the duration of mechanical ventilation and the length of hospitalization of ICU， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Neuromuscular electrical stimulation;ICU Acquired Weakness;Sepsis;Mechanical ventilation

隨著膿毒癥規(guī)范化管理和集束化治療的推行，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病死率顯著下降，但新的問題也隨之突出：伴隨著患者生存時間的延長，呼吸機(jī)依賴或脫機(jī)困難逐漸成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療難題，其發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)高于膿毒癥本身[1]。嚴(yán)重膿毒癥患者呼吸機(jī)依賴的發(fā)生和發(fā)展除了和膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能障礙有關(guān)外，還與ICU有關(guān)的多種并發(fā)癥相關(guān)，肌無力為膿毒癥機(jī)械通氣常見并發(fā)癥，神經(jīng)和肌肉功能障礙都是導(dǎo)致這種臨床癥狀的原因，這些疾病被稱為重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力（ICU-AW），由于并發(fā)ICU-AW引起患者脫機(jī)困難，患者停留ICU的時間增加，醫(yī)療費用大幅度上漲，死亡率增加，因此，針對呼吸機(jī)依賴的患者，治療的重點除了膿毒癥本身外，還要積極預(yù)防和治療ICU-AW等并發(fā)癥[2-3]。神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）被認(rèn)為是一種替代運動的方法，是預(yù)防及治療ICU-AW的一種方法，已證實其是安全可行的[4-6]。然而，對于最佳的NMES參數(shù)，如起始時間、劑量、電荷的選擇、運動點的定位等目前還缺少共識，同時鑒于ICU-AW的危害性和難治性，目前的治療策略已逐步轉(zhuǎn)向早期預(yù)防為主的方向[7-8]。本研究選取45例膿毒癥機(jī)械通氣患者作為研究對象，旨在探討早期神經(jīng)肌肉電刺激在膿毒癥機(jī)械通氣患者治療中的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年12月我院收治的45例膿毒癥機(jī)械通氣患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組（23例）和對照組（22例）。治療組中，男15例，女8例;年齡27～75歲，平均（66±12）歲;急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）（17.6±3.3）分。對照組中，男13例，女9例;年齡25～75歲，平均（63±13）歲;APACHEⅡ評分（17.9±3.5）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。膿毒癥的診斷符合《2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足下列3項。①膿毒癥;②年齡16～75歲;③接受機(jī)械通氣且時間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦血管病變;②嚴(yán)重胸、腹部創(chuàng)傷;③急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和休克;④原發(fā)性神經(jīng)肌肉病變;⑤惡性腫瘤晚期或惡液質(zhì);⑥慢性病終末期;⑦康復(fù)治療禁忌者;⑧無書面知情同意書者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2方法

對照組只接受膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括執(zhí)行膿毒癥出入院標(biāo)準(zhǔn)、廣譜抗菌藥物的使用、血流動力學(xué)支持、肺保護(hù)性通氣策略、程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則、血糖控制≤180 mg/L和早期腸內(nèi)營養(yǎng)等規(guī)范。

治療組在膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，早期施加NMES治療。NMES采用北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司產(chǎn)KT-90系列神經(jīng)肌肉電刺激儀。治療者取仰臥位，將三組電極分別置于上肢肱三頭肌、下肢股直肌、脛骨前肌的運動點（肌腹中央）;選取神經(jīng)肌肉電刺激儀第1檔，脈沖波形為雙向不對稱方波，調(diào)制波為方波，脈沖頻率為500 Hz，脈沖寬度為1 ms，調(diào)制波寬度為10 ms，調(diào)制波頻率為1 Hz，（啟動時間15 min）輸出電流強(qiáng)度以能誘導(dǎo)靶肌產(chǎn)生收縮并無痛感為宜。左右兩邊各30 min，2次/d，5 d/周。①干預(yù)時機(jī)：患者轉(zhuǎn)入ICU機(jī)械通氣24 h后即開始干預(yù)，并滿足以下條件：a.SaO2≥90%;b.血流動力學(xué)穩(wěn)定：平均動脈壓≥65 mmHg，無新發(fā)生的心律失常，多巴胺劑量≤10 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素劑量≤0.1 μg/（kg·min）。②終止標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生下列任意一項，即予以終止試驗。a.心血管事件如心律失常、低血壓;血氧飽和度進(jìn)行性下降;b.嚴(yán)重呼吸困難;c.嚴(yán)重人機(jī)不協(xié)調(diào);d.意識障礙加重;e.導(dǎo)管脫落或移位。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的ICU-AW發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、血清肌酸激酶及肌紅蛋白水平。ICU-AW評定：使用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（medical research council，MRC）量表評分作為診斷ICU-AW的工具，MRC為6級肌力評定法，每級評分0～5分，通過雙側(cè)上肢（伸腕、屈肘、肩關(guān)節(jié)外展））及雙側(cè)下肢（足背屈、伸膝、屈髖）肌力對運動功能進(jìn)行評價，MRC總分范圍0（四肢癱）～60分（肌力正常），若不能評定全部12個關(guān)節(jié)，則按實際評定的關(guān)節(jié)數(shù)計算平均分。如果總分≤48分，平均分≤4分可診斷為ICU-AW[10]。轉(zhuǎn)出ICU前評分確定ICU-AW發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)的比較

治療組患者的ICU-AW發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時間及ICU住院時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血清肌酸激酶及肌紅蛋白的比較

兩組患者治療1、5 d后的血清肌酸激酶及肌紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

ICU-AW是重癥患者常見的ICU相關(guān)并發(fā)癥之一，ICU-AW的實質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括危重病多發(fā)性神經(jīng)病、危重病肌病及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌病，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[11]。ICU-AW常見于膿毒癥機(jī)械通氣伴呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難的患者，一項95例的多中心前瞻性研究顯示，病理證實的ICU-AW發(fā)病率為25.3%[12]，在膿毒性休克的患者，發(fā)病率高達(dá)50%～100%[13]。與未罹患ICU-AW的患者比較，ICU-AW患者機(jī)械通氣時間顯著延長（P<0.05），住院病死率顯著升高（P<0.01）[14]。其發(fā)生主要與原發(fā)疾病的危重程度有關(guān)，控制原發(fā)疾病，輔以一定的早期功能性活動，可以降低ICU-AW的發(fā)生率。NMES通過刺激神經(jīng)纖維激活運動神經(jīng)元、增加肌肉的血流量與收縮力，從而阻止肌肉萎縮，有助于降低ICU-AW的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣的時間[15]。研究顯示，NMES可降低ICU-AW的發(fā)生率，同時也是安全可靠的，可早期實施，對肌肉無損傷，對機(jī)體氧供與代謝無影響[6，16]。

本研究通過對膿毒癥機(jī)械通氣患者早期實施NMES，結(jié)果顯示，治療組的ICU-AW發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時間及ICU住院時間短于對照組（P<0.05），提示NMES可預(yù)防ICU-AW。肌酸激酶與肌紅蛋白水平可反映骨骼肌損傷水平，相關(guān)研究顯示，NMES會引起骨骼肌損傷導(dǎo)致肌酸激酶升高甚至引起肌溶解[17-18]，但也有研究顯示NMES對骨骼肌無明顯損傷，肌酸激酸無明顯改變[6，19-20]，這可能與電刺激強(qiáng)度、時間、頻率、疾病狀態(tài)有關(guān)。本研究在治療第1天與第5天測定肌酸激酸、肌紅蛋白，結(jié)果顯示，兩組患者的血清肌酸激酶及肌紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示本研究所采用的NMES對骨骼肌無明顯損傷，是安全的。

綜上所述，對膿毒癥機(jī)械通氣患者早期實施NMES，可以預(yù)防ICU-AW的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-11? 本文編輯：閆? 佩）