韋文煥

【摘 要】 “醫(yī)藥回扣”通常指醫(yī)藥公司和醫(yī)院進(jìn)行的一種賄賂式交易，它直接導(dǎo)致醫(yī)院藥費(fèi)虛高、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用昂貴等醫(yī)療問(wèn)題，多年來(lái)嚴(yán)重影響著老百姓的生活，這種“潛規(guī)則”為何屢禁不止呢，從體制現(xiàn)狀看，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有政策主導(dǎo)和管理的失誤，從社會(huì)學(xué)角度看，博弈心理以及追求利益最大化是主要原因。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)藥回扣 理性選擇 博弈論

當(dāng)下，醫(yī)療服務(wù)的“門檻”日益增高，人們紛紛抱怨著藥費(fèi)虛高、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用昂貴，雖然我們看到全國(guó)醫(yī)療改革在如火如荼地進(jìn)行，然而近年來(lái)，老百姓的抱怨卻持續(xù)， 醫(yī)療的“高門檻”依舊，是什么原因造成的此類現(xiàn)象？對(duì)此，筆者認(rèn)為政府主導(dǎo)、醫(yī)院管理的問(wèn)題自然包括，但有一個(gè)重要的原因我們不能忽略，那就是人們多年來(lái)口誅筆伐“醫(yī)藥回扣”。

一、“醫(yī)療回扣”現(xiàn)狀及其原因

“醫(yī)療回扣”指的是隨著醫(yī)藥市場(chǎng)進(jìn)一步對(duì)外開放，市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)加劇，醫(yī)療領(lǐng)域中出現(xiàn)了形形色色的“回扣”、“紅包”等互惠交換行為并演變?yōu)橐环N醫(yī)藥單位和醫(yī)院的“潛規(guī)則”。近年來(lái)“醫(yī)療回扣”曝光的事件頻頻爆發(fā)，引起人們的大量關(guān)注，國(guó)家更是將之明確定為商業(yè)賄賂，嚴(yán)重者將處以刑罰。2016年12月26日中央電視臺(tái)《新聞直播間》欄目報(bào)道了中央電視臺(tái)記者歷經(jīng)8個(gè)月在上海、湖南6個(gè)醫(yī)院秘密調(diào)查的“醫(yī)療回扣”情況，內(nèi)容讓人咋舌，根據(jù)視頻內(nèi)容，我們得知普通的一些藥物經(jīng)過(guò)制藥公司利用關(guān)系打進(jìn)醫(yī)院之后，醫(yī)院所售出的價(jià)格竟然是市場(chǎng)價(jià)的2到4倍，而在此過(guò)程，用藥醫(yī)生通?？梢缘玫皆撍巸r(jià)的30%以上的回扣，此類“回扣”的延續(xù)不難看出目前我國(guó)很多醫(yī)院藥費(fèi)虛高、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用昂貴的現(xiàn)象成為普遍。值得注意的是中央電視臺(tái)的報(bào)道關(guān)于“藥品回扣”的新聞已是屢見不鮮了，2005年12月的焦點(diǎn)訪談報(bào)道廣東江門市某醫(yī)院醫(yī)生公然接受藥物公司藥物回扣的新聞專訪。2010年5月焦點(diǎn)訪談報(bào)道湖南“天價(jià)蘆筍片”事件等。那么數(shù)十年來(lái)“醫(yī)療回扣”現(xiàn)象屢禁不止的原因是什么呢？

（一）醫(yī)療體制的改變

眾所周知，醫(yī)院的收入主要有三：政府財(cái)政補(bǔ)貼、診療收入、藥品收入。改革開放的數(shù)十年，在國(guó)有企業(yè)改革的推動(dòng)下，以單位作為基本單元的城市社會(huì)結(jié)構(gòu)逐漸趨于消解，人們逐漸從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”。醫(yī)療服務(wù)也由體制內(nèi)服務(wù)轉(zhuǎn)向體制外服務(wù)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的平均被市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)打破，國(guó)家不再全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫使其不得不自謀利益。與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的雙方，即提供服務(wù)者和被提供服務(wù)者的關(guān)系出現(xiàn)了變化。而單位制解體之后的雙方已經(jīng)由相對(duì)同質(zhì)轉(zhuǎn)向具有較強(qiáng)的異質(zhì)性。[1]從單位制到后單位制的轉(zhuǎn)變反映著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下，資源由國(guó)家統(tǒng)一配置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用的藥品、器械都由上級(jí)統(tǒng)一采購(gòu)發(fā)放，其收入開支也由國(guó)家統(tǒng)一支配。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以各級(jí)醫(yī)院為主，獨(dú)立于以前的單位制，醫(yī)院雖仍屬于公共事業(yè)，但自負(fù)盈虧。這樣的條件下，雖有一定公益性的公立醫(yī)院，但其診療費(fèi)用的定價(jià)等等仍受政府調(diào)控的，但利益已經(jīng)變得微薄了，一所醫(yī)院龐大的支出，部分只能靠藥品收入來(lái)補(bǔ)貼。也正是在這樣的市場(chǎng)調(diào)控下，醫(yī)藥市場(chǎng)變得發(fā)達(dá)，無(wú)數(shù)的醫(yī)藥公司如雨后春筍出現(xiàn)。各醫(yī)藥公司為了獲得醫(yī)院的資源供應(yīng)權(quán)紛紛展開競(jìng)爭(zhēng)，為了使得自身利益的最大化，“醫(yī)藥回扣”作為不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的一種方式在醫(yī)院中應(yīng)運(yùn)而生。而此時(shí)，在從單位制到后單位制的社會(huì)轉(zhuǎn)軌中，醫(yī)療服務(wù)由單位內(nèi)轉(zhuǎn)向單位外，醫(yī)療服務(wù)的雙方由熟人轉(zhuǎn)向陌生人，越軌的社會(huì)壓力由觸手可及轉(zhuǎn)向遙不可及微乎其微，從而，提供醫(yī)療服務(wù)者有了追求利益的動(dòng)機(jī)和合法途徑。于是，“醫(yī)藥回扣”開始在醫(yī)療領(lǐng)域中立足且不斷滋長(zhǎng)，最終成為造成當(dāng)下醫(yī)療服務(wù)的“高門檻”的禍因之一。

（二）醫(yī)藥市場(chǎng)擴(kuò)大化的結(jié)果

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展迅速，大量的醫(yī)藥公司出現(xiàn)雖然擴(kuò)大了供藥方，而需方畢竟是有限的，市場(chǎng)長(zhǎng)期處于供大于求的狀態(tài)。中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的現(xiàn)實(shí)是低水平重復(fù)嚴(yán)重，眾多廠家產(chǎn)品雷同，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，生產(chǎn)“安乃近”的有 306 家，生產(chǎn)“諾氟沙星”的達(dá) 800 多家。大家爭(zhēng)一碗飯吃，造成惡性競(jìng)爭(zhēng)?；乜鄣亩嗌?，回扣率的高低成為雙方關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然是潛規(guī)則，但是供方與供方之間存在競(jìng)爭(zhēng)，彼此所開出的回扣率并不會(huì)向?qū)Ψ焦_，這時(shí)候，需方就成為了供方與供方之間的橋梁。

另一方面，出于地方保護(hù)主義或地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，各地政府對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)的建立大開綠燈，醫(yī)藥企業(yè)如雨后春筍般萌芽，但大多數(shù)卻是生產(chǎn)力與科研能力地下的小企業(yè)，只能低水平重復(fù)制藥。據(jù)行內(nèi)人稱，有時(shí)候幾乎是完全相同的配方，只是將其中一兩味材料換成可替代的材料，便制成了一種“新藥”。這些大量的所謂的新藥在市場(chǎng)上并沒(méi)有多大的競(jìng)爭(zhēng)力只能采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段，其中的主要手段便是回扣。而這恰恰契合了醫(yī)院與醫(yī)生提高收入的愿想。這樣，醫(yī)院與企業(yè)之間結(jié)成了同盟。而當(dāng)某一些醫(yī)藥企業(yè)的醫(yī)藥代表率先給予回扣后，為了競(jìng)爭(zhēng)，后來(lái)者紛紛加入到回扣大軍之中，這樣，整個(gè)供需方交織在一起的網(wǎng)絡(luò)就逐漸形成了。雖然國(guó)家采取了相關(guān)措施意圖限制和制裁醫(yī)藥回扣，但就像中央電視臺(tái)視頻中一位院長(zhǎng)不以為然地說(shuō)的“上頭有上頭的（政策），地方有地方的（考慮）”。除了醫(yī)院銷售藥品的收入因?yàn)獒t(yī)院的公益性無(wú)需向政府納稅，一種藥品從出廠到各級(jí)醫(yī)藥公司再到賣給醫(yī)院中間的任何一筆交易，都是需要納稅的。在利益的驅(qū)使下，地方政府往往不愿意看到本地的制藥企業(yè)愁銷、醫(yī)藥公司經(jīng)營(yíng)慘淡，而對(duì)市場(chǎng)上這種長(zhǎng)期存在的不正當(dāng)行為睜一只眼閉一只眼，不愿意斬?cái)噙@根搖錢樹。長(zhǎng)期以往，這種回扣的“潛規(guī)則”就趨于合理化、平?；?。

二、“醫(yī)療回扣”的社會(huì)學(xué)理論分析

（一）理性選擇理論

在社會(huì)科學(xué)中，幾乎所有的理論都隱含著對(duì)社會(huì)行動(dòng)者是理性的還是非理性的預(yù)設(shè)，經(jīng)濟(jì)學(xué)假定每個(gè)人會(huì)根據(jù)具體情況來(lái)理性行事，科爾曼就借助經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“合理性”概念來(lái)分析理性行動(dòng)者的行動(dòng)，他認(rèn)為“行動(dòng)者僅僅通過(guò)兩種關(guān)系與資源（間接地與其他人）建立聯(lián)系，即控制資源和獲利于資源，行動(dòng)者只有一個(gè)行動(dòng)原則：最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益”。[2]在上述的“回扣”現(xiàn)象中，醫(yī)藥公司作為經(jīng)濟(jì)行動(dòng)主體在市場(chǎng)領(lǐng)域中必然遵循效益最大化原則，要想在與其他醫(yī)藥公司的競(jìng)爭(zhēng)去生存，他們就必須利用各種途徑打通關(guān)系，在與醫(yī)生（主要是科室負(fù)責(zé)人）的談判中，他們甚至可以犧牲更多的利益（在中央電視臺(tái)新聞視頻中我們看到不少醫(yī)藥代表和醫(yī)生討價(jià)還價(jià)到妥協(xié)的畫面）達(dá)到最終目的，所以，從行動(dòng)上說(shuō)，給予更大限度的“醫(yī)藥回扣”給醫(yī)院醫(yī)生從而換取他們的最大利益，這是他們的生存之道。另一方面，作為受事主體的醫(yī)生們，他們同樣遵循經(jīng)濟(jì)利益最大化的原則。根據(jù)以上關(guān)于醫(yī)藥市場(chǎng)擴(kuò)大化以及醫(yī)院創(chuàng)收自理的分析，我們可以認(rèn)為外在的政策和內(nèi)在的管理造就了處方醫(yī)生們擁有收“回扣”的巨大權(quán)利，這些醫(yī)生們政策以及監(jiān)督的環(huán)境下便可以自由選擇性接受來(lái)自“回扣”的誘惑。關(guān)于這種選擇權(quán)利的相互性，科爾曼認(rèn)為，“在大多數(shù)情況下，行動(dòng)者并不能控制能滿足自己利益的所有資源，許多資源是由其他人控制著;同樣，行動(dòng)者也控制著其他人所需要的某些資源。[3]正是基于以上的原因，醫(yī)療體系中“醫(yī)療回扣”便逐漸演變成為業(yè)界公開的、無(wú)法禁止的現(xiàn)象。

（二）博弈論

不管是政策主導(dǎo)還是醫(yī)院本身的因素，“醫(yī)療回扣”始終是一種通過(guò)“腐敗賄賂”達(dá)成的交易，它是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中不公平競(jìng)爭(zhēng)的表現(xiàn)。拋開市場(chǎng)的自由化競(jìng)爭(zhēng)，這種通過(guò)利益關(guān)系達(dá)成的交易為何能長(zhǎng)盛不衰、屢禁不止呢。筆者認(rèn)為，醫(yī)藥公司和醫(yī)院雙方敢于冒著巨大的風(fēng)險(xiǎn)完成這種長(zhǎng)期性的交易實(shí)際上是交易雙方經(jīng)過(guò)多次博弈之后的協(xié)調(diào)，屬于合作型的博弈，具有穩(wěn)定性的特點(diǎn)。

博弈論可以分為兩個(gè)最基本的博弈，即合作博弈和非合作博弈。區(qū)分合作博弈還是非合作博弈有兩個(gè)重要的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，一是局中人在相互作用過(guò)程中能否達(dá)成一個(gè)具有約束力的協(xié)議;二是博弈是以個(gè)人理性還是以集體理性為基礎(chǔ)。在上述的理性選擇闡述中，我們看到醫(yī)藥公司和處方醫(yī)生雖然在追求利益最大化，但是他們?cè)诮佑|、談判、交易、保持長(zhǎng)期交易的一系列過(guò)程中始終能保持一種平衡和默契，這屬于典型的合作博弈過(guò)程。我們知道，任何博弈過(guò)程都是在特定的背景和框架中進(jìn)行的。這個(gè)具有約束力的協(xié)議就是我們所說(shuō)的基礎(chǔ)秩序，即文化規(guī)范。[4]長(zhǎng)期以來(lái)，“醫(yī)療回扣”正是在一種文化規(guī)范的框架下默契地存在著，在這種文化規(guī)范的影響下，博弈產(chǎn)生了兩種必然的博弈結(jié)果。

1、潛規(guī)則的盛行。在現(xiàn)實(shí)生活中存在兩種社會(huì)規(guī)范，第一種規(guī)范是正式規(guī)范，具有公開的、成文的、合法的特點(diǎn)，是集體理性的產(chǎn)物，其價(jià)值取向是集體利益;第二種規(guī)范（也是人們常說(shuō)的潛規(guī)則）是隱蔽的、不成文的、不合法的。但卻是人們?cè)谛睦砩夏J(rèn)并在現(xiàn)實(shí)生活中遵循的規(guī)范，是個(gè)人理性的產(chǎn)物，其價(jià)值取向是個(gè)人利益。在動(dòng)態(tài)博弈過(guò)程中的局中人的博弈行為并不只是發(fā)生一次的而是多次的，由此形成“共同知識(shí)”，即每個(gè)當(dāng)事人都知道在以前博弈過(guò)程中發(fā)生了怎樣的事實(shí)。但在現(xiàn)實(shí)生活中，共同知識(shí)的范圍可以擴(kuò)展到基于歷史、文化的延續(xù)。[4]在前文分析中，我們看到醫(yī)藥公司和處方醫(yī)生在選擇合作之前必然經(jīng)過(guò)一個(gè)假設(shè)，那就是認(rèn)定參與者可以通過(guò)“回扣”就能夠達(dá)到自己目的，參與者之所以有這種共同的價(jià)值理念，是因?yàn)樗麄兌加型ㄟ^(guò)博弈而形成的“共同知識(shí)”。因此。這種共同知識(shí)也就成為了交易雙方長(zhǎng)期盛行的潛規(guī)則心理認(rèn)同，而這種對(duì)于潛規(guī)則的共識(shí)，又反過(guò)來(lái)強(qiáng)化了互動(dòng)雙方在下次博弈過(guò)程中對(duì)彼此行為預(yù)期的穩(wěn)定性。正是有了這種潛規(guī)則的盛行，所以醫(yī)藥公司一旦利用關(guān)系走到醫(yī)院便仿佛如魚得水，不會(huì)擔(dān)心自己的賄賂行為會(huì)給自己和醫(yī)生造成必然影響，同樣的心理在處方醫(yī)生的心中也必然一致。

2、信任關(guān)系形成。工具型關(guān)系發(fā)展到一定階段滿足一定條件后就可能向混合型關(guān)系發(fā)展，即表現(xiàn)為情感性關(guān)系與工具型關(guān)系的兼而有之。[5]在醫(yī)療系統(tǒng)多年形成的文化規(guī)范的影響下，醫(yī)藥代表往往與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或主治醫(yī)師有著長(zhǎng)期穩(wěn)定的“業(yè)務(wù)”關(guān)系，并將關(guān)系的觸角伸及其它方面，例如生活等。就像視頻中一名醫(yī)藥代表的經(jīng)驗(yàn)所顯示的，“要讓他們覺(jué)得你們已經(jīng)是‘朋友了”。關(guān)系的特殊性決定了互動(dòng)雙方一旦建立起熟悉、親熱和信任的關(guān)系，原則也就失去了存在的意義。在這種情況下，行賄者與受賄者一旦形成了一種穩(wěn)定的、熟稔的、信任的關(guān)系也即從弱關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)關(guān)系，他們之間也就達(dá)成了一種默契。例如，醫(yī)師可能固定地只為與他形成強(qiáng)關(guān)系的醫(yī)藥代表所銷售的藥品開處方而拒絕其它同類藥品;院領(lǐng)導(dǎo)可能與某醫(yī)藥代表關(guān)系特別“鐵”而限制其它同類產(chǎn)品的銷售方進(jìn)入醫(yī)院。但人在經(jīng)濟(jì)決策中也會(huì)有非理性的時(shí)候，人際關(guān)系所帶來(lái)的信任與情感因素往往也會(huì)左右個(gè)人的經(jīng)濟(jì)行動(dòng)。醫(yī)藥代表一般是根據(jù)醫(yī)生自己報(bào)上來(lái)的銷量給提成的，有時(shí)候到藥房查數(shù)據(jù)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有出入一般也不會(huì)跟醫(yī)生核實(shí)，就按醫(yī)生報(bào)的給回扣。按照行規(guī)，回扣的結(jié)算期也很固定很及時(shí)，“上頭有規(guī)定，怎么著臨床費(fèi)不能拖”。由此，雙方之間已經(jīng)形成了某種程度的信任，而通過(guò)無(wú)數(shù)次的“交流感情”，有了一定的情感機(jī)制，“投我以木瓜，報(bào)之以瓊瑤，匪報(bào)也，永以為好也”，已經(jīng)由最初的弱關(guān)系變成了強(qiáng)的業(yè)務(wù)關(guān)系甚至有時(shí)候有可能成為朋友。這也說(shuō)明了上述現(xiàn)象的產(chǎn)生原因：長(zhǎng)期的合作關(guān)系具有穩(wěn)定性，能夠培養(yǎng)出信任關(guān)系和情感機(jī)制，使交易順利進(jìn)行并可能不斷擴(kuò)大交易內(nèi)容和規(guī)模。

三、“醫(yī)療回扣”思考

“醫(yī)療回扣”不僅是一個(gè)醫(yī)療現(xiàn)象也是一個(gè)敏感的社會(huì)問(wèn)題，多年來(lái)，其產(chǎn)生的影響是惡劣的，對(duì)于此，學(xué)術(shù)界多從法律、道德等角度進(jìn)行分析，提出了一系列基于法律法規(guī)及道德建設(shè)的措施。但筆者認(rèn)為，“醫(yī)藥回扣”作為一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象是嵌入于社會(huì)之中的，有其內(nèi)在邏輯和運(yùn)行機(jī)制，僅依靠行政打壓是無(wú)法消除的。醫(yī)療領(lǐng)域回扣的根源一方面是醫(yī)院籌資機(jī)制欠缺和政府投入不足，另一方面是監(jiān)管機(jī)制的問(wèn)題?？梢哉f(shuō)醫(yī)藥回扣是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的產(chǎn)物?，F(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中無(wú)論是醫(yī)院的管理、決策還是人事、資源分配等都沒(méi)有體現(xiàn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，醫(yī)院之間沒(méi)有真正意義上的競(jìng)爭(zhēng)，藥品和醫(yī)療器械行業(yè)卻早已經(jīng)被市場(chǎng)化了。醫(yī)藥行業(yè)中部分采用商業(yè)化運(yùn)作，卻又缺少相應(yīng)的法律法規(guī)的規(guī)制，使得“商業(yè)化機(jī)制中最壞的東西泛濫于最不成熟的商業(yè)化行業(yè)中，兩種不同經(jīng)濟(jì)體制的碰撞，醫(yī)療腐敗在所難免”[6]，要真正解決“醫(yī)療回扣”問(wèn)題任重道遠(yuǎn)。本文只是運(yùn)用社會(huì)學(xué)理論對(duì)“醫(yī)療回扣”現(xiàn)象進(jìn)行一次描述和分析，并不試圖提出任何解決措施，但期待著醫(yī)療領(lǐng)域回歸凈土、人們可以輕松享受醫(yī)療服務(wù)的一天。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 黃雪瑩 . 醫(yī)療體制改革中的利益主體分析[J] . 現(xiàn)代醫(yī)院 . 2010（1）

[2] [美]科爾曼.社會(huì)理論的基礎(chǔ)[M].社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，1990，P37.

[3] 高連克 .論科爾曼的理性選擇理論[J].集美大學(xué)學(xué)報(bào)，2005（3）

[4] 張建英 .博弈論的發(fā)展及其在現(xiàn)實(shí)中的應(yīng)用[J]. 《理論探索》2005（2）

[5] 管洪 . 公信力：媒體的生命之基 [J] . 新聞研究導(dǎo)刊. 2012.3

[6] 鄭大喜.商業(yè)賄賂、回扣與醫(yī)藥企業(yè)的利益關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理.2007（5）.