王桂松

【摘 要】 隨著我國市場化和城鎮(zhèn)化程度的提高，基本醫(yī)療保險較低的統(tǒng)籌層次帶來的弊端越來越凸顯，越來越多的學(xué)者呼吁不斷提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌，本文基于委托代理關(guān)系理論分析，發(fā)現(xiàn)提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次會導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加，給醫(yī)保基金帶來較大壓力，本文建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理體制應(yīng)該和統(tǒng)籌層次相對應(yīng)，進(jìn)而避免因提高統(tǒng)籌層次帶來的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險 統(tǒng)籌層次 醫(yī)療費用

1998年，我國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，規(guī)定對于醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理層次原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以以縣（市）為統(tǒng)籌單位。2003年和2007年，我國相繼建立了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，國務(wù)院分別下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》及《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，規(guī)定新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險均是以縣為統(tǒng)籌單位。在醫(yī)療保險制度建立的初期，以縣為統(tǒng)籌單位，有助于提高地方政府的積極性，推動基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)與實施，提高了基本醫(yī)療保險的覆蓋率。但隨著我國市場化和城鎮(zhèn)化程度的提高，人口流動加劇，基本醫(yī)療保險較低的統(tǒng)籌層次帶來的弊端逐漸顯現(xiàn)，一方面醫(yī)療保險是一種基于大數(shù)法則的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，較低的統(tǒng)籌層次使得地區(qū)間的風(fēng)險不能分擔(dān)，地區(qū)基金盈余與地區(qū)虧空并存，風(fēng)險共濟(jì)抗風(fēng)險能力低[1]。另一方面過低的統(tǒng)籌層次造成社會醫(yī)療保險"碎片化"與“分割化”，導(dǎo)致流動人口異地就醫(yī)報銷困難，地區(qū)間醫(yī)保政策差異也導(dǎo)致基本醫(yī)療保險制度的公平性受損[2]。基本醫(yī)療保險較低的統(tǒng)籌層次不僅制約著我國龐大的流動人口的就醫(yī)需求，而且限制了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金自身收支平衡機(jī)制的發(fā)揮[3]。在異地就醫(yī)報銷困難、基金收支風(fēng)險等問題凸現(xiàn)的情況下，國內(nèi)關(guān)于提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的呼聲不斷，2011年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由縣級統(tǒng)籌過渡到市級統(tǒng)籌，2016年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，多數(shù)地區(qū)將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險過渡到市級統(tǒng)籌，也有少數(shù)地區(qū)實行縣級統(tǒng)籌。

目前關(guān)于繼續(xù)提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，實行省級統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌的呼聲紫繞于耳。但提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次也會帶來一些問題，統(tǒng)籌層次的提升導(dǎo)致醫(yī)保管理的事權(quán)上移，地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)將簡化，僅僅負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，剝離了醫(yī)?；鸸芾砗褪罩胶獾穆氊?zé)[4]，上級醫(yī)保管理部門和地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間實際上形成一種委托代理的關(guān)系，基于委托代理關(guān)系視角，這一責(zé)任的剝離使得上級醫(yī)保管理部門和地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間目標(biāo)不一致，上級醫(yī)保管理部門的主要目標(biāo)是控制醫(yī)保基金的支出，維持醫(yī)?；鸬氖罩胶?，而地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則會想方設(shè)法為本地區(qū)爭取更多的醫(yī)療保險基金，而不是監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂茫@將導(dǎo)致地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險行為的增加[5]，地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的籌資動機(jī)會顯著下降，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管動力不足，對醫(yī)?；颊摺⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)控費的積極性也會下降[6]。

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次誠然有很大的利處，但提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次帶來的道德風(fēng)險行為帶來的費用上漲問題也不能忽視。當(dāng)前多數(shù)省份醫(yī)療保險都己實行地級市統(tǒng)籌的情況下，如果想進(jìn)一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，該如何解決基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險呢？本文建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理體制應(yīng)該和統(tǒng)籌層次相對應(yīng)，比如一個省份實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌還沒實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，那么省和市之間應(yīng)該實行屬地管理，市和縣之間應(yīng)該實行垂直管理。如果在已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的縣區(qū)仍實行屬地管理，將剝離了醫(yī)?；鸸芾砗褪罩胶獾穆氊?zé)，縣級醫(yī)保局責(zé)任將簡化，僅僅負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，市級醫(yī)保局和縣級醫(yī)保局之間形成一種委托代理的關(guān)系，這一責(zé)任的剝離使得市級醫(yī)保局和縣級醫(yī)保局目標(biāo)不一致，縣級醫(yī)保局不再有動力監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂茫窍敕皆O(shè)法為本地爭取更多的醫(yī)療保險基金，這將導(dǎo)致縣級醫(yī)保局的道德風(fēng)險行為的增加[7]，對醫(yī)保基金的監(jiān)管動力不足，對醫(yī)?；颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費的積極性也會下降[8]。有學(xué)者以江蘇省為研究對象，研究由縣級統(tǒng)籌過渡到市級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用的影響，研究結(jié)果表明，由縣級統(tǒng)籌過渡到市級統(tǒng)籌，其醫(yī)療費用支出差異的可解釋部分為66.1%，不可解釋部分為33.9%，統(tǒng)籌層次的提升使得江蘇省醫(yī)療保險基金損失（支出增加）33.65億元[9]。因此醫(yī)保局的管理體制應(yīng)該與統(tǒng)籌層次相對應(yīng)，做到權(quán)責(zé)對等，醫(yī)保局才能發(fā)揮監(jiān)督職能，合理控制醫(yī)療費用，維持醫(yī)?；鸬氖罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展。

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