張仁國(guó)

江西省廣昌縣人民醫(yī)院 （江西廣昌 344900）

膽道結(jié)石是消化科最為常見(jiàn)的一類疾病，高發(fā)于中年女性，患者通常表現(xiàn)為膽絞痛、反復(fù)腹痛、嘔吐等癥狀，一般由膽固醇代謝異常、膽汁淤積等原因綜合所致[1-2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下取石術(shù)已成為膽道結(jié)石患者的重要治療手段，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)胃腸功能干擾小等優(yōu)勢(shì)[3]。目前，有研究認(rèn)為腹腔鏡下取石術(shù)后膽總管一期縫合相較于傳統(tǒng)的膽總管T管引流效果更好，可在緩解患者痛苦的同時(shí)有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，但兩者具體臨床療效如何尚存爭(zhēng)議[4]。本研究采用回顧性分析方法，比較膽道結(jié)石腹腔鏡下取石后膽總管一期縫合與膽總管T管引流的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2018年9月我院收治的行腹腔鏡下取石術(shù)的84例膽道結(jié)石患者的臨床資料，行一期縫合的39例患者納入試驗(yàn)組，行膽總管T管引流的45例患者納入對(duì)照組。試驗(yàn)組男18例，女21例；年齡41～63歲，平均（51.8±10.2）歲；膽管原發(fā)結(jié)石20例，膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石19例。對(duì)照組男21例，女24例；年齡40～65歲，平均（49.3±9.8）歲；膽管原發(fā)結(jié)石24例，膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，采用腹壁常規(guī)四孔法于臍上10 mm行切口作為腹腔鏡入口，置入10 mm Trocar及腹腔鏡頭，劍突下行10 mm切口作為主操作孔；于右腋前線和鎖骨中線肋緣下各做一5 mm切口為輔助操作孔，氣腹壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡進(jìn)腹探查是否存在腸壁損傷、出血或其他臟器病變；探查結(jié)束確定無(wú)異常后，先充分暴露膽囊三角并進(jìn)行分離，然后離斷膽囊動(dòng)脈，游離膽囊，夾閉膽囊管避免結(jié)石落入膽總管；仔細(xì)分離肝十二指腸韌帶，充分暴露膽總管后使用腔鏡剪刀在膽總管前壁縱向切開(kāi)1～1.5 cm，可根據(jù)結(jié)石大小及數(shù)量調(diào)整具體長(zhǎng)度；膽總管前壁切開(kāi)后，若能在鏡下直視到結(jié)石，則用腔鏡鉗直接取出；若結(jié)石較小、較多不易取出，可在腹腔中置入標(biāo)本袋，仔細(xì)將結(jié)石逐個(gè)取出放入標(biāo)本袋。

對(duì)照組采用膽總管T管引流。在膽總管內(nèi)放置T型管，使用5-0可吸收線縫合并關(guān)閉膽總管，注水檢查縫合是否緊密，確認(rèn)無(wú)滲水后關(guān)閉切口并置入腹腔引流管。

試驗(yàn)組采用一期縫合，使用5-0可吸收線采用連續(xù)縫合、間斷打結(jié)的方法縫合膽總管，針距1～1.5 mm，邊距1～2 mm。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

隨訪半年，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥包括腹腔感染、切口感染、膽漏、殘余結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 39 106.2±31.5 15.2±3.1 13.1±2.6 8.3±1.2對(duì)照組 45 119.1±30.9 16.4±2.9 27.4±3.2 14.1±1.8 t 2.156 1.485 11.884 9.156 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）肛門排氣時(shí)間（h）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

隨訪半年，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)的膽總管T管引流在膽道結(jié)石腹腔鏡下取石術(shù)中極為常用，其最初被認(rèn)為在術(shù)中植入能起到支架與引流作用，術(shù)后則有助于降低膽道內(nèi)壓，引出被感染膽汁，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)還可有效避免膽道狹窄的發(fā)生[5]。但近年來(lái)的研究顯示，膽總管T管引流會(huì)使腹腔感染、拔管后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率升高，并且存在圍手術(shù)期護(hù)理煩瑣、術(shù)后活動(dòng)不便等缺點(diǎn)[6-7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在膽道結(jié)石手術(shù)中的推廣，手術(shù)殘石率顯著下降，膽道縫合更加可靠，這為一期縫合的應(yīng)用提供了理想的條件[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示一期縫合較膽總管T管引流能夠縮短肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。有研究表明，膽總管T管引流在一定程度上會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，對(duì)機(jī)體影響更大，導(dǎo)致肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間都會(huì)有所延長(zhǎng)，并會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]。本研究結(jié)果與其相似。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明一期縫合與膽總管T管引流的并發(fā)癥發(fā)生率差異并不顯著，但一期縫合并發(fā)癥發(fā)生率更低。由于一期縫合能夠保證患者膽汁循環(huán)的正常運(yùn)行，避免了感染的發(fā)生，因此有助于患者術(shù)后康復(fù)[10]。此外，膽總管T管一般需要放置6周以上，對(duì)于老年患者而言不利于其胃腸功能恢復(fù)，并且可能會(huì)出現(xiàn)T管滑出、竇道穿孔等并發(fā)癥，部分患者甚至需要二次手術(shù)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。而一期縫合則能有效避免以上弊端。需要注意的是，一期縫合雖然較膽總管T管引流優(yōu)勢(shì)明顯，但也存在易發(fā)生膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的缺點(diǎn)，在操作中應(yīng)注意以下內(nèi)容。（1）膽管炎癥嚴(yán)重、十二指腸功能不全、膽總管較細(xì)等患者慎用一期縫合；（2）取石時(shí)應(yīng)盡量選擇膽總管前壁無(wú)血管區(qū)域，盡可能減少出血量；（3）縫合打結(jié)時(shí)應(yīng)注意松緊適宜，采用間斷縫合效果更好；（4）術(shù)后可適當(dāng)延長(zhǎng)腹腔引流管留置時(shí)間，這有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏、腹膜炎等。

綜上所述，膽道結(jié)石腹腔鏡下取石后膽總管一期縫合較T管引流能夠有效縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，并可避免膽總管T管引流的弊端。