楊曼春

子宮收縮乏力是引起產婦產后出血的主要原因，剖宮產產婦更易發(fā)生產后出血，且發(fā)病危急，容易造成產婦死亡。目前，快速有效增強子宮收縮作用，盡早止血是治療產后出血的關鍵，臨床上常用縮宮素進行治療，雖取得一定的效果，但難以有效獲得對子宮下段部位的收縮效果[1-2]。卡前列素氨丁三醇是天然前列腺素F2α衍生物，可作用于對子宮體及子宮下段，具有半衰期長、較強的收縮刺激作用等特點，能夠在胎盤部位進行有效止血。國內外研究表明，卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產后出血效果顯著[3-4]，但關于卡前列素氨丁三醇最佳治療時機選擇尚無定論。因此本研究納入116例擬行剖宮產手術且有高危因素的產婦，分析不同時機應用卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產后出血的效果，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月-2018年7月于我院住院治療的116例孕產婦，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各58例。該研究已獲得我院倫理委員會批準，患者及家屬均知情，并簽署同意書。納入標準：①均為單胎足月孕，有明顯手術指征，擬行剖宮產手術；②有產后出血傾向；③有宮縮乏力高危因素，如前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等。排除標準：①妊娠期糖尿病等代謝性疾?。虎趯m縮過強者；③伴有血液系統(tǒng)疾病；④心、肝、腎等重要臟器功能不全；⑤卡前列素氨丁三醇藥物使用禁忌證如哮喘、青光眼、高血壓等。

1.2 方法 對照組患者子宮切開后予靜脈滴注10U縮宮素注射液(催產素，上海禾豐制藥有限公司(H31020850)，10U/mL)，胎兒娩出后立即予以宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液(安列克，常州四藥制藥有限公司(H20094183)，1mL：250μg)250μg，并以塞肛方式給予1mg卡前列甲酯栓(卡孕，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司(H10800006)，1mg*5枚)，維持靜脈滴注10U縮宮素注射液。觀察組待胎兒斷臍后立即給予宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg，常規(guī)治療方案與對照組相同。兩組患者均由同一醫(yī)師團隊進行手術操作。嚴密觀察兩組產婦子宮收縮及陰道出血情況，視情況而定可繼續(xù)使用卡前列素氨丁三醇250μg，用藥間隔時間≥15min且藥物總劑量≤2000μg。

1.2.1 診斷標準 產后出血標準[5]：參考WHO、國際婦產科聯(lián)盟關于產后出血的診斷，定義為于胎兒娩出后24h內陰道累積出血量≥500mL，剖宮產時失血量≥1000mL，排除軟產道損傷、凝血功能障礙、胎盤因素等原因。宮縮乏力的判斷依據(jù)：子宮收縮力弱且無力，產程長，宮腔內壓力少于4kPa，并伴有子宮輪廓不清、質地柔軟且陰道出血陣發(fā)性增多等臨床表現(xiàn)。

1.3 觀察指標 記錄兩組產婦術中、產后2h、24h出血量及產后出血例數(shù)、手術時間。產后出血量測量方法：(1)容積法：采用彎盤、有刻度的積血器收集血量；(2)稱重法：干輔料吸收血量后稱重，公式為出血量≈(濕敷料重量-干敷料重量)/1.05；(3)面積法：根據(jù)產婦生產時及產后的敷料、紗布等浸染面積，以10cm2≈10mL計算血量。兩組均按容積法+稱重法+面積法估算的總值。

測量兩組產婦產后24h收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)、舒張壓(diastolicbloodpressure，DBP)、平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)變化。收集產婦空腹時肘靜脈血，置于EDTA抗凝管進行離心處理，采用免疫比濁法測定FIB，ELISA法檢測D-D水平，試劑盒來自成都福際生物技術有限公司。

統(tǒng)計兩組產婦不良反應發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、胸悶、一過性血壓升高等。

2 結 果

2.1 兩組產婦基線資料比較 兩組產婦年齡、孕周、孕次等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

2.2 兩組產婦出血情況及手術時間比較 觀察組產婦術中、產后2h、24h的出血量明顯低于對照組，產后出血例數(shù)及手術時間明顯少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦出血情況及手術時間比較(±s)

2.3 兩組血液指標比較 觀察組產婦SBP、DBP、MAP水平均明顯高于對照組，D-D和FIB水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血液指標比較(±s)

2.4 兩組產婦不良反應比較 觀察組與對照組總不良反應發(fā)生率分別為18.97%(11/58)、20.69%(12/58)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。兩組產婦用藥后的不良反應癥狀均較輕微且可耐受，無需特殊處理，停藥24h后癥狀自行緩解或消失。

表4 兩組產婦不良反應比較[n(%)]

3 討 論

產婦剖宮產后出血的高危因素主要包括前置胎盤、羊水過多、巨大兒、多胎妊娠等，韋春霞等[6]發(fā)現(xiàn)這些高危因素不僅會造成產婦宮腔容積過大而不易生產，還會嚴重影響患者產后恢復效果。為預防此類高危因素引起產婦產后出血，臨床上多使用縮宮類藥物進行治療，其中縮宮素是治療產科出血的常規(guī)藥物，該藥能夠刺激子宮上段規(guī)律性的收縮，降低子宮出血量，對下段刺激收縮效果較差，而增大用藥劑量則會增加產婦水鈉潴留、高血壓等風險[7]。卡前列素氨丁三醇作為前列腺素F2的甲基衍生物構成的氨丁三醇鹽溶液，對宮體及下段皆有較好的收縮效果，臨床上可用于宮縮乏力造成的產后出血[8]，但關于宮體注射卡前列素氨丁三醇的最佳應用時機尚不明確，故本研究開展卡前列素氨丁三醇在不同時機的應用效果對比研究。

本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產產婦于胎兒斷臍后應用卡前列素氨丁三醇，可迅速刺激子宮收縮，誘導胎盤自娩，進而對血竇起到壓迫作用，達到止血目的，故觀察組產婦術中術后出血情況明顯少于對照組。因剖宮產出血常發(fā)生于胎盤娩出過程中，而縮宮素半衰期僅2～3 min，藥效維持時間短，促進子宮下段的收縮作用較差，藥物不良反應發(fā)生率較高[9]，在胎兒娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇，可能因產婦宮縮乏力所致胎盤剝離不全，導致手術時間延長，出血量升高，同時剝離的胎盤血竇難以有效進行壓迫關閉，極易引發(fā)產婦大出血，甚至可能因胎盤因素切除子宮[10]?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉陌胨テ跒?0 min，注射后15 min左右即可達到血藥峰值，可維持2～3 h的作用時間[11]，其中作用機制為卡前列素氨丁三醇能夠有效刺激內源性前列腺素分泌，調節(jié)細胞內游離Ca2+濃度，可促進子宮平滑肌間隙形成，作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，增強子宮收縮頻率及力度，促進宮腔內部的開放血竇閉合[12]，這不但能有效改善產婦宮縮乏力，還能縮短手術時間及產后出血情況，從本研究觀察組產婦產后出血比例及手術時間均少于對照組的結果得以證實。

由于剖宮產術引起的手術應激，產婦產后常發(fā)生血壓下降、心率加快等不同程度的臨床反應，于斷臍后給予卡前列素氨丁三醇，其類似前列腺素成分可刺激多種血管活性因子的釋放，增強血管收縮能力，并釋放大量的凝血因子，使凝血塊快速有效堵塞胎盤附著部位血管和血竇，另外結合縮宮素使用，能有效增加子宮肌層縮宮素的受體數(shù)量[13-14]，這不僅能增強子宮收縮作用，促進胎盤剝離，還能減少產婦出血量，維持血液流動力學相對穩(wěn)定，改善產婦機體纖溶亢進與高凝狀態(tài)，對降低產婦需輸血治療的風險有積極意義。本研究結果顯示，觀察組治療方案較對照組更有利于改善SBP、DBP、MAP、D-D和FIB水平，促進宮縮止血?？ㄇ傲兴匕倍∪加休^強的生物活性，能使人體快速吸收，在使用過程中易出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶、血壓升高、發(fā)熱等現(xiàn)象[15]，而本研究中無論是胎兒分娩后用藥還是斷臍后用藥產后均有一定的不良反應發(fā)生，說明卡前列素氨丁三醇在不同時機中使用均會產生副反應，但產婦不良癥狀輕微，停藥后便可緩解，因此兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，關于該藥的不良反應可能與平滑肌的收縮作用有關。

綜上，胎兒斷臍后立即宮體注射卡前列素氨丁三醇，有助于減少產婦宮縮乏力引起的出血量，促進手術快速順利完成，協(xié)同縮宮素應用對改善剖宮產產婦的血液流動力及凝血功能均有益。