謝麗達

摘 要 隨著新醫(yī)改政策的不斷深入，公立醫(yī)院之間的市場競爭不斷加劇，外資醫(yī)院與民營醫(yī)院不斷沖擊主流醫(yī)療市場，公立醫(yī)院在經(jīng)營中逐漸暴露出各種運行機制問題?；诖?，本文就新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)進行了研究，分析了其中存在的問題，針對問題提出了優(yōu)化措施，以促使公立醫(yī)院在經(jīng)營中獲取最大的社會效益和經(jīng)濟效益。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制

一、新醫(yī)改對醫(yī)院總體目標的內(nèi)部控制要求

如何實施醫(yī)院的內(nèi)部控制，解決內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題，已經(jīng)成為公立醫(yī)院思考的首要問題，新醫(yī)改對醫(yī)院總體目標的內(nèi)部控制提出了以下幾個方面的要求，為實施內(nèi)部控制提供了依據(jù)：

第一，加強內(nèi)部控制，全面提升公立醫(yī)院的治療有效率，提高老百姓的滿意率;第二，保障醫(yī)院資金的合理配置，使其具備較高的安全系數(shù);第三，與國家實施的相關(guān)法律政策保持一致，不能逾越或者徇私舞弊;第四，保障內(nèi)部管理人員專業(yè)技能的提升，使其運用自身專業(yè)知識，減少公立醫(yī)院資金風險。

由此可見，醫(yī)院內(nèi)部控制為醫(yī)院安全運行提供了重要保障，減少了新醫(yī)改實施后公立醫(yī)院所面臨的各種風險，為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展提供了強有力的資金保障。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的問題

（一）缺乏健全的內(nèi)部控制體系

公立醫(yī)院涉及的部門較多，管理起來較為復(fù)雜，同時，公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，不能直接借鑒其他企業(yè)的內(nèi)部控制管理方法，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏健全的內(nèi)部控制機制。例如，在采購環(huán)節(jié)中，許多經(jīng)銷商為了個人的利益，對醫(yī)院各科室的人員進行商業(yè)敲詐，從而導(dǎo)致醫(yī)院需要耗費大量的資金購入設(shè)備和產(chǎn)品，甚至出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量不佳的情況;醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置的不完善，導(dǎo)致操作時間和操作人員等相關(guān)信息無從查證，增加了人員受賄、私自挪用公款的發(fā)生概率;病人退費手續(xù)不健全、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在簽字掛賬過程中發(fā)生欠款無從追蹤的情況，公立醫(yī)院由于內(nèi)控不健全，引發(fā)壞賬，增加了出現(xiàn)財務(wù)風險的概率。

（二）預(yù)算管理不完善

隨著民營醫(yī)院的增多，市場競爭不斷加劇，公立醫(yī)院想要在激烈的市場競爭中占據(jù)優(yōu)勢地位就顯得更加困難。究其原因，公立醫(yī)院在編制和執(zhí)行預(yù)算制度時，會受到預(yù)算內(nèi)容單一（局限于業(yè)務(wù)收入和支出）、預(yù)算編制范圍狹窄（只針對財務(wù)部門的人員）、預(yù)算執(zhí)行受到阻礙等情況，從而會出現(xiàn)職能科室的人員隨意對預(yù)算項目進行調(diào)整和更改，對預(yù)算內(nèi)的項目支出進行隨意的挪用等情況。

（三）收款工作模式發(fā)生改變，收入安全受到挑戰(zhàn)

近幾年來為了方便老百姓就醫(yī)，響應(yīng)政府“最多跑一次”的號召，公立醫(yī)院推行了各項惠民措施，如“先診療后付費”模式，同時運用網(wǎng)絡(luò)進行預(yù)約掛號平臺的建設(shè)，讓看病流程變得更加便捷、易懂，如整合辦卡、預(yù)存、就診、檢查、收費（或直接采用“診間自助結(jié)算”）、取藥等環(huán)節(jié)，使看病流程一體化。這種政策給工作人員帶來了便利，節(jié)約了醫(yī)院的人力成本，但是由于內(nèi)部控制管理不夠完善，醫(yī)院的收入出現(xiàn)了安全問題。其主要表現(xiàn)為以下幾個方面：第一，資金安全受到挑戰(zhàn)，由于患者資金是預(yù)先存入醫(yī)院賬戶，門診收費由實時結(jié)算變成預(yù)存扣款，患者在沒有結(jié)清余款的情況下，預(yù)存賬戶就變成了一個醫(yī)院長期往來賬戶，若醫(yī)院收費人員抓住網(wǎng)絡(luò)信息漏洞篡改收費記錄，就可能出現(xiàn)徇私舞弊的現(xiàn)象;第二，收入票據(jù)管理手段落后，醫(yī)院收費人員利用票據(jù)管理漏洞盜刷醫(yī)保卡的現(xiàn)象屢有出現(xiàn);第三，采用傳統(tǒng)的收入內(nèi)部控制措施，致使收入不完整、不準確等問題的發(fā)生。

（四）醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督審核體系

新醫(yī)改的實施，有效推進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，需要加大公立醫(yī)院的監(jiān)督審核體系，但是仍有部分公立醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督審核體系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將承擔重大風險。例如，一些公立醫(yī)院為了增加業(yè)務(wù)量，忽視醫(yī)療風險，導(dǎo)致醫(yī)療事故頻繁發(fā)生，具體表現(xiàn)為：沒有根據(jù)患者的實際情況安排手術(shù);沒有對患有疑難病癥的患者進行多科室的會診;沒有對病人及其家屬就治療的方案進行及時的溝通等。公立醫(yī)院的管理者在監(jiān)督審核的過程中一旦缺乏風險管理意識，將會給公立醫(yī)院帶來重大的困擾。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)優(yōu)化措施

（一）健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制要涉及全部的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，特別要控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各項風險，因此，醫(yī)院應(yīng)建立完善的內(nèi)部控制體系。例如，加強藥房的管理，完善合理換藥、用藥的流程;在采購藥品的環(huán)節(jié)中，加強對藥品的監(jiān)督和防范，同時完善藥品采購的管理制度;對高耗材的產(chǎn)品進行信息跟蹤;防止人員舞弊的現(xiàn)象，以免危害到病人生命安全和醫(yī)院的聲譽。由此可見，只有加強內(nèi)部各個環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，才能進一步實現(xiàn)醫(yī)院的長足發(fā)展。

（二）規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，嚴格監(jiān)督控制

醫(yī)院的預(yù)算應(yīng)該以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標為導(dǎo)向，構(gòu)建出全面預(yù)算管理模式，全員、全方位、全過程參與。預(yù)算不僅是開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的起點和依據(jù)，而且貫穿醫(yī)院經(jīng)濟活動的始終。因此，規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，建立起以預(yù)算管理為主線，以資金控制為核心的體系，加強監(jiān)督控制，是醫(yī)院提高自身經(jīng)營效率、保障收支平衡、合理配置資源等的有力保障。首先，醫(yī)院要對各項費用最初成本和最終效益進行分析，例如，對人員培訓費用、辦公用品費用、水電費用、差旅費用等相關(guān)的成本進行有效的預(yù)算，做到“無預(yù)算不支出”。其次，對特殊任務(wù)（政府下達的突發(fā)救治事件）產(chǎn)生的成本進行調(diào)整，以免發(fā)生收入預(yù)算與支出預(yù)算的風險，增加醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的壓力。

（三）完善收入內(nèi)部管理制度

第一，由于改變了傳統(tǒng)的收費方式，即由原來的純手工收費變?yōu)樵诖嘶A(chǔ)上增加自助機、微信、支付寶等自動繳費模式，所以在內(nèi)部控制時僅僅依靠相關(guān)的票據(jù)和費用進行控制，這就導(dǎo)致了收入缺乏準確性和完整性。因此，在內(nèi)部控制時，應(yīng)該增加其他方面的內(nèi)部控制手段，例如，對收費員提供的交費款項、收費系統(tǒng)的結(jié)賬收據(jù)等進行核算，確保收入的安全性和完整性。第二，針對藥品、票據(jù)、退票、押金、應(yīng)收賬款等產(chǎn)生的收入建立管理制度，以明確各項收入的真實性。同時，還需要對各項活動產(chǎn)生的票據(jù)進行審核，通過查找原始票據(jù)和原始記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題。第三，內(nèi)審人員應(yīng)對收費人員進行突擊檢查，對電腦系統(tǒng)中每日結(jié)賬的總額與實際剩余的資金進行核對，杜絕收費人員私自挪用公款的現(xiàn)象。第四，會計人員需要定期（每月至少一次）對HIS系統(tǒng)中的收入、會計系統(tǒng)中的收入、醫(yī)保系統(tǒng)中的收入三方進行核對，找出差異并分析原因，若有異常情況要匯報上級追究到底。

（四）建立有效的內(nèi)審制度和評價機制

新醫(yī)改實施后，深化了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了進一步保障收入安全，促進醫(yī)院各項活動的順利開展，公立醫(yī)院需要建立有效的內(nèi)部制度和評價機制。其一，對內(nèi)部控制進行定期監(jiān)督。例如，對收入流程進行常規(guī)的監(jiān)督檢查時，調(diào)整公立醫(yī)院的發(fā)展目標、經(jīng)營理念、業(yè)務(wù)活動、職責崗位等，對收入內(nèi)部控制體系中的關(guān)鍵組成部分進行專項的監(jiān)督檢查。其二，建立完善的評價體系。評價體系的建立能夠體現(xiàn)出監(jiān)督的效果如何，因此，在建立的過程中，公立醫(yī)院的管理人員應(yīng)該根據(jù)預(yù)期的內(nèi)部控制目標，對內(nèi)部控制的監(jiān)督和實施措施進行評價。例如，監(jiān)督范圍不能僅僅局限于財務(wù)方面，還應(yīng)對科研、業(yè)務(wù)、醫(yī)療技術(shù)等方面進行全面的評價，只有這樣才能使內(nèi)審制度和評價機制更加完善。

四、結(jié)語

新醫(yī)改實施后，深化了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標，其不僅僅以盈利為主，更加關(guān)注對新醫(yī)改實施后存在的醫(yī)療風險和人民生命安全的防控和監(jiān)督。因此，只有健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，降低醫(yī)療風險，才能保障病人的安全，推動醫(yī)院的健康平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位為樂清市人民醫(yī)院）

參考文獻

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