謝奕青

摘 要：在我國(guó)醫(yī)療改革不斷深入的背景下，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)積極改革病歷檔案管理模式，探索病歷檔案管理新思路，從而充分發(fā)揮出病歷檔案的利用價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院的改革和發(fā)展。文章就此展開了討論，先是簡(jiǎn)述了醫(yī)院病歷檔案的內(nèi)容，而后結(jié)合實(shí)際分析了醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問(wèn)題，最后針對(duì)問(wèn)題提出了保病歷檔案記錄的完整性、提高管理人員重視度、完善管理制度、應(yīng)用信息技術(shù)四項(xiàng)優(yōu)化措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病歷檔案;優(yōu)化管理;新思路

醫(yī)院病歷檔案記載病人的治療過(guò)程、跟蹤診斷記錄等信息，是反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療水平的關(guān)鍵。在現(xiàn)行醫(yī)療改革背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新病歷檔案管理模式，做好病歷檔案的管理。

一、醫(yī)院病歷檔案的內(nèi)容

醫(yī)院病歷檔案包括門診檔案、住院檔案、醫(yī)療事故檔案、死亡檔案。但部分醫(yī)院將醫(yī)療事故病歷檔案、死亡檔案作為特殊病歷檔案。門診病歷檔案、住院檔案作為常規(guī)檔案。其中門診病歷檔案包括化驗(yàn)單、B超檢查報(bào)告、心電圖報(bào)告、患者病歷、治療處方等病歷。住院病歷檔案則包括觀察記錄表、化驗(yàn)單、心電圖、CT、合理記錄、術(shù)前會(huì)診、手術(shù)同意書等材料。另外，就目前來(lái)看，大部分醫(yī)院雖然采用了電子檔案，但是紙質(zhì)檔案仍沒有消失。也就是說(shuō)，醫(yī)院病歷檔案的種類還是非常多。管理者必須要優(yōu)化管理方法，將各種病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)一管理，才能為醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)、科研等工作提供可靠的參考資料。

二、醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問(wèn)題

結(jié)合實(shí)際來(lái)看，無(wú)論是紙質(zhì)檔案還是電子檔案管理上都存在問(wèn)題。首先，對(duì)紙質(zhì)檔案的收集、管理不夠重視。早在電子檔案為普及之前，紙質(zhì)檔案是最為常見。而且到目前為止，紙質(zhì)檔案仍在使用。但紙質(zhì)檔案數(shù)量比較多，且類型比較多，管理難度更大。若是不采用規(guī)范的管理方法，勢(shì)必會(huì)造成檔案丟失、損壞等問(wèn)題，無(wú)法為患者之后的就診、看病提供資料。其次，電子檔案存在安全問(wèn)題。計(jì)算機(jī)安全問(wèn)題是無(wú)法完全杜絕的。所以，在應(yīng)用電子檔案管理系統(tǒng)時(shí)，管理人員只能采用各種安全防護(hù)方法，提升電子檔案的安全性，避免檔案信息被泄露。第三，醫(yī)院病歷檔案不夠完善。就現(xiàn)有的醫(yī)療情況來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比較少，而日常的工作量非常大。這就有可能導(dǎo)致檔案收集不及時(shí)、信息不完善、分類錯(cuò)誤等問(wèn)題的發(fā)生，影響到檔案的管理質(zhì)量。而且病歷檔案的種類比較多、數(shù)量龐大，更是加大了病歷檔案的管理難度，難免會(huì)出現(xiàn)檔案管理工作不到位的問(wèn)題。第四，醫(yī)院病歷檔案管理不受重視。病歷檔案是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)文件資料，理應(yīng)受到醫(yī)護(hù)人員的重視。但從實(shí)際來(lái)看，部分醫(yī)護(hù)人員并沒有認(rèn)真履行自身的職責(zé)，做好病歷檔案的收集、整理、上報(bào)等工作，影響到了病歷檔案的管理效率。

三、醫(yī)院病歷檔案的優(yōu)化管理思路

1.確保病歷檔案記錄的完整性。病歷檔案既記錄著患者個(gè)人基本信息，也記錄著患者的診治情況。比如各項(xiàng)檢查結(jié)果、日常用藥情況等?？梢哉f(shuō)，病歷檔案不僅僅是反映醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，而且也是科研、教學(xué)、醫(yī)院管理等工作不可或缺的重要資料。所以，檔案管理部門應(yīng)當(dāng)從病歷檔案的記錄工作開始，約束醫(yī)護(hù)人員的檔案記錄行為，保證檔案記錄的完整性、真實(shí)性。

醫(yī)護(hù)人員在日常檔案記錄中，認(rèn)真記錄治療情況，確保不會(huì)遺漏實(shí)際信息。尤其是要做好病歷檔案的建立及收集工作。首先，凡是就診的病人都應(yīng)建立病歷檔案，并填寫清楚病人的個(gè)人信息、病癥、治療處方等信息。對(duì)于門診病歷，相關(guān)部門還應(yīng)及時(shí)收回，并核對(duì)信息、粘貼報(bào)告單序、裝入病歷袋、上架保存。對(duì)于住院病歷檔案，入、出院管理處要做好相關(guān)住院信息的填寫，在病人出院或死亡時(shí)要求主治醫(yī)師做好記錄，并統(tǒng)一移交給病案室。其次，應(yīng)按照一定的順序排列病歷文件資料，以便后續(xù)的查詢工作。同時(shí)，給每份檔案編上序號(hào)。常見的編號(hào)方法有統(tǒng)一編號(hào)法、兩號(hào)集中制、兩號(hào)分開制等。其中統(tǒng)一編號(hào)法是指每個(gè)病人的所有病歷只采用一個(gè)索引序號(hào);兩號(hào)集中制是指門診、住院分別按兩個(gè)系統(tǒng)編號(hào)。兩號(hào)分開制是指門診、住院分別編號(hào)、分別管理。最后，規(guī)范開展電子檔案、紙質(zhì)檔案的收集、管理?，F(xiàn)今，大部分醫(yī)院都是電子檔案、紙質(zhì)檔案并存的狀態(tài)。對(duì)此，為了保證病歷檔案的完整性，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)將電子檔案打印出來(lái)，核對(duì)紙質(zhì)檔案、電子檔案，確認(rèn)一致后再簽字。然后，將電子檔案、紙質(zhì)檔案共同存檔。這樣既能保證病歷檔案信息的完整性，也能減少電子檔案、紙質(zhì)檔案不一致的情況。

2.提高檔案管理人員對(duì)病歷檔案的重視度。病歷檔案對(duì)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人發(fā)展、醫(yī)院的改革都非常重要。檔案管理人員應(yīng)當(dāng)重視病歷檔案管理工作。尤其是醫(yī)院應(yīng)站在全局角度考慮病歷檔案管理工作，采取有效的管理策略，全面提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)，保證病歷檔案管理工作的質(zhì)量。

首先，可從管理制度入手，將病歷檔案管理與醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效聯(lián)系在一起，全面提升醫(yī)護(hù)人員的病歷檔案管理積極性。其次，應(yīng)加大病歷檔案管理工作重要性的宣傳力度，提升醫(yī)護(hù)人員的管理意識(shí)。比如可在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、微博公眾號(hào)等交流平臺(tái)上，推送有關(guān)病歷檔案管理的小知識(shí)、方法等，不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的病歷檔案管理意識(shí)。再者，應(yīng)定期開展培訓(xùn)工作，切實(shí)提升醫(yī)護(hù)人員、檔案管理人員的管理能力。畢竟，隨著時(shí)代的發(fā)展，檔案管理工作方式也在不斷創(chuàng)新、發(fā)展。只有通過(guò)開展檔案管理培訓(xùn)，才能真正提升病歷檔案管理工作的質(zhì)量。再者，為了切實(shí)提高檔案管理人員對(duì)病歷檔案的重視度，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)院病歷檔案的管理主體，并落實(shí)各主體的管理職責(zé)，確保他們能依據(jù)規(guī)范開展病歷檔案管理工作。最后，各基層醫(yī)院應(yīng)把病歷檔案作為促進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，將其納入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)程中，加大人力、物力、財(cái)力的投入。同時(shí)，還應(yīng)將檔案管理人員培訓(xùn)工作納入到醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中，提升所有部門對(duì)病歷檔案管理工作的重視度，從而在推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)帶動(dòng)病歷檔案管理工作的進(jìn)步。

3.完善病歷檔案管理制度。醫(yī)院管理人員還應(yīng)制定完善的病歷管理制度，明晰病歷檔案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)、流程、方法，并約束全員的病歷檔案管理行為，從而有效提升醫(yī)院病歷檔案管理工作的水平。尤其是要健全相關(guān)質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案的全面、動(dòng)態(tài)化管理，充分發(fā)揮出病歷檔案的價(jià)值。

首先，在病歷檔案管理制度中，應(yīng)規(guī)定醫(yī)院需設(shè)置專門的管理部門負(fù)責(zé)病歷檔案的管理，從而為后續(xù)的醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀等工作奠定基礎(chǔ)。其次，要求醫(yī)生應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范書寫病歷。如果出現(xiàn)了意外情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式填寫病歷，不得對(duì)回收病歷進(jìn)行修改。同時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)科學(xué)裝訂病歷，并上架保存。同時(shí)，還應(yīng)從制度方面入手，加大病歷檔案的書寫質(zhì)量管理，減少漏寫、書序碼數(shù)、遺漏簽名等問(wèn)題的出現(xiàn)。畢竟，疾病的進(jìn)展速度非?？?，只有要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)補(bǔ)全相關(guān)信息，規(guī)范書寫，才能減少醫(yī)療糾紛問(wèn)題的發(fā)生，提升病歷檔案的管理質(zhì)量。再者，應(yīng)明確病歷檔案的查詢權(quán)限及銷毀流程。一般員工若要查詢檔案，則應(yīng)先登記。若是機(jī)密檔案，則應(yīng)先辦理審批手續(xù)，待審批通過(guò)后，再查詢檔案。另外，科室負(fù)責(zé)人、病區(qū)可以查詢所有檔案。另外，對(duì)于超過(guò)保管期限的病歷檔案，檔案管理人員應(yīng)先編制銷毀計(jì)劃，并上報(bào)上級(jí)部門進(jìn)行審批。待審批過(guò)程中，還應(yīng)指派兩名檔案管理人員監(jiān)督銷毀過(guò)程。最后，為了提升病歷檔案的管理質(zhì)量，可成立質(zhì)量管理小組，要求其按照既定的規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理工作進(jìn)行全面管理、控制，爭(zhēng)取做好病歷檔案的前期、中期、末期質(zhì)量管理工作。如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則要及時(shí)解決。只有這樣才能有效提高病歷檔案管理工作的質(zhì)量，將病歷檔案管理的價(jià)值充分發(fā)揮出來(lái)。

4.充分應(yīng)用信息技術(shù)。在信息技術(shù)背景下，還可以充分應(yīng)用信息技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)院病歷檔案管理模式。這樣既能迎合時(shí)代發(fā)展，也能切實(shí)提高病歷檔案管理工作的質(zhì)量，尤其是節(jié)約人力資源。降低病歷檔案管理成本。

首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大資金支持，購(gòu)進(jìn)檔案信息化管理所需的硬件、軟件設(shè)施。比如檔案柜、計(jì)算機(jī)、掃描儀、信息化管理系統(tǒng)等，從而為病歷檔案的信息化管理奠定基礎(chǔ)。其次，為了提升病歷檔案的安全性，在應(yīng)用信息化手段管理病歷檔案時(shí)，還需采用有效的安全管理措施。比如采用防火墻技術(shù)、加密技術(shù)、檢測(cè)入侵技術(shù)等，提升管理系統(tǒng)的安全性。或者安裝監(jiān)控系統(tǒng)、安全系統(tǒng)等，提升檔案管理工作環(huán)境的安全性。亦或者約束全員的病歷檔案管理行為，避免不良管理行為影響到管理系統(tǒng)的安全。再者，為了提高檔案管理人員的信息化管理水平，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)組建一支專業(yè)技術(shù)水平過(guò)硬的管理團(tuán)隊(duì)。比如通過(guò)公開招聘的方式，引進(jìn)既懂得計(jì)算機(jī)知識(shí)，也具有檔案管理工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士。亦或是對(duì)在職檔案管理人員進(jìn)行二次培訓(xùn)，提升原有檔案管理人員的信息化應(yīng)用水平，從而提升檔案管理工作的效率。最后，在開展病歷檔案信息化工作時(shí)，檔案管理人員還應(yīng)科學(xué)處理紙質(zhì)檔案與電子檔案之間的關(guān)系。一般情況，醫(yī)院會(huì)同時(shí)保存紙質(zhì)檔案、電子檔案。對(duì)此，檔案管理人員在開展紙質(zhì)化檔案管理工作時(shí)，應(yīng)將其電子管理工作結(jié)合在一起。比如，在檔案歸檔時(shí)應(yīng)一式兩份，并同時(shí)進(jìn)行紙質(zhì)檔案、電子檔案的整理、匯總、歸檔。需要注意的是隨著病歷檔案信息化建設(shè)的不斷完善，醫(yī)院紙質(zhì)檔案數(shù)量會(huì)大幅度減少。所以，病歷檔案管理部門應(yīng)采取有效的措施，保證醫(yī)院紙質(zhì)化檔案逐漸向電子檔案的平穩(wěn)過(guò)渡。

綜上所述，病歷檔案對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步、醫(yī)院的發(fā)展都非常重要。所以，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視病歷檔案管理工作，從源頭上保證病歷檔案記錄的準(zhǔn)確性，并健全病歷檔案管理制度，提升檔案管理人員的重視度。同時(shí)，還應(yīng)積極采用信息技術(shù)，創(chuàng)新病歷檔案管理模式。

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