羅久偉

摘要：影像診斷是一個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程，是一種思維活動(dòng)，本文分析影像診斷不是孤立的，應(yīng)與臨床思維緊密結(jié)合，有助于影像醫(yī)生在工作中提高思維能力和診斷水平。

關(guān)鍵詞：影像診斷;臨床實(shí)際;診斷思維

中圖分類號(hào)：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2019.04.17

Abstract： Imaging diagnosis is a cognitive process and a thing activity. This paper analyzes that imaging diagnosis is not isolated and should be closely combined with clinical thinking， which is helpful for imaging doctor to improve their thinking ability and diagnostic level in their work.

Key Words： Imaging Diagnosis; Clinical Practice; Diagnostic Thinking

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，影像診斷思維過(guò)程越來(lái)越被重視，尤其結(jié)合臨床來(lái)做出影像診斷，對(duì)于影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性、減少誤診，有著重要意義[1]。一個(gè)合格的醫(yī)生必須具備五大要素：淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，高尚的職業(yè)道德，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，科學(xué)的臨床思維過(guò)程。因?yàn)榭茖W(xué)的思維可以使疾病獲得正確診斷，不恰當(dāng)?shù)乃季S則會(huì)導(dǎo)致疾病的貽誤或治療的錯(cuò)誤。這就要求影像專業(yè)醫(yī)生，要改進(jìn)影像診斷報(bào)告，一個(gè)公認(rèn)的重要前提是，影像信息必須與臨床緊密結(jié)合。

1 影像醫(yī)學(xué)診斷的主要任務(wù)和目的

影像醫(yī)學(xué)學(xué)科的診斷與鑒別診斷的思維從早期以看圖像為重，逐漸發(fā)展到與病理對(duì)照，及重視結(jié)合臨床[2]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的目的，是為臨床提供影像學(xué)診斷，作為臨床明確診斷、選擇和制定治療方案的重要依據(jù)。也就是說(shuō)，影像學(xué)檢查與診斷，首先要從臨床的需要出發(fā)。影像改變與臨床表現(xiàn)所反映的是疾病的不同側(cè)面，只有兩者整體的綜合分析，才能全面地做出判斷[3]。如果只注意影像表現(xiàn)，而忽視臨床表現(xiàn)，或遺漏某些重要史，常常會(huì)造成影像診斷的錯(cuò)誤。如一個(gè)球形肺炎的病人，胸片或CT表現(xiàn)出來(lái)的僅僅是類圓形病灶，若沒(méi)有血常規(guī)資料以及發(fā)熱、咳痰等臨床病史，很難判斷其性質(zhì)，可能診斷為肺癌，也可能診斷為其他病變，將影像改變與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，就能夠迅速而準(zhǔn)確地做出診斷。

2 高性能的設(shè)備，是提供高質(zhì)量的影像檢查資料，滿足影像診斷需要的基礎(chǔ)

要解決好上述這些問(wèn)題，前提是要有符合診斷要求的影像資料。這就需要從臨床需要出發(fā)，同時(shí)，這也是影像質(zhì)量控制的需要。思維、計(jì)劃前移，從檢查方法的設(shè)計(jì)與選擇開(kāi)始：例如鼻竇病變、鼻外傷的檢查，應(yīng)當(dāng)選擇CT掃描，并結(jié)合各種圖像后處理來(lái)觀察。如果只采用平片檢查，就可能會(huì)遺漏病變或骨折。此外，還應(yīng)從職業(yè)道德出發(fā)，考慮到患者接受的輻射劑量。眾所周知，醫(yī)學(xué)影像學(xué)是設(shè)備依賴性十分突出的學(xué)科，因此，設(shè)備的性能有時(shí)會(huì)起到關(guān)鍵性作用[4]。

3 掌握疾病的發(fā)展過(guò)程，是影像診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

疾病是在發(fā)展和變化的，每一種疾病都有其轉(zhuǎn)歸規(guī)律，而影像檢查只是將其某一階段的表現(xiàn)進(jìn)行瞬間記錄，如僅靜止地分析，則易誤診。只有充分地認(rèn)識(shí)各種疾病的轉(zhuǎn)歸、病理生理及影像動(dòng)態(tài)發(fā)展規(guī)律，才能掌握好檢查的恰當(dāng)時(shí)機(jī)，有利于疾病的診斷[5]。例如：腦梗死的病人最初24h以內(nèi)，梗死區(qū)域的腦組織尚未出現(xiàn)明顯水腫，CT影像尚無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，如僅判斷顱腦無(wú)異常，則會(huì)造成誤診，若做動(dòng)態(tài)觀察，則可觀察到梗死的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)是否建立等重要信息，有助于診斷與治療。

4 結(jié)合臨床，做出影像診斷

有了優(yōu)質(zhì)的影像資料，并不意味著就能得出準(zhǔn)確的結(jié)論，還需要有好的影像診斷思維過(guò)程。但是從大原則上講，既往的放射學(xué)診斷原則仍然實(shí)用。

4.1 認(rèn)識(shí)正常

根據(jù)正常解剖、生理的基礎(chǔ)知識(shí)，認(rèn)識(shí)人體器官、組織的正常影像表現(xiàn)。

4.2 辨識(shí)異常與假象（偽影）

根據(jù)病理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，認(rèn)識(shí)人體病理改變所產(chǎn)生的異常影像表現(xiàn)，和由設(shè)備或患者體內(nèi)外非病理因素產(chǎn)生的影像（如運(yùn)動(dòng)偽影、密度反差大界面產(chǎn)生的偽影）。

4.3 結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，做出科學(xué)客觀的結(jié)論

從診斷原則可以看出，前兩者是基礎(chǔ)。如果不認(rèn)識(shí)正常，則可能在影像分析時(shí)，把正常結(jié)構(gòu)誤判為異常;如果對(duì)疾病的異常征象不認(rèn)識(shí)，則會(huì)出現(xiàn)視而不見(jiàn)，或者是看到了也不能對(duì)號(hào)入座;不認(rèn)識(shí)偽影，可能會(huì)將其誤為疾病。后者是對(duì)影像檢查所見(jiàn)的分析與總結(jié)，結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析至關(guān)重要。這就要求我們應(yīng)養(yǎng)成一個(gè)良好的習(xí)慣，認(rèn)真閱讀臨床提供的相關(guān)資料，必要時(shí)要調(diào)閱病程資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料等，親自詢問(wèn)患者及查體等，決不可單純看圖說(shuō)話書寫報(bào)告。

綜上所述，影像診斷的思維過(guò)程是：①全面觀察，發(fā)現(xiàn)病變;②做出解剖學(xué)定位;③定量：確定病變范圍、程度（對(duì)惡性腫瘤做出影像學(xué)分期）;④定性;⑤結(jié)合臨床作診斷結(jié)論。并從影像醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，提出后續(xù)處理建議。遵循以上步驟，思維才有條理，有充分科學(xué)性和邏輯性。

參考文獻(xiàn)：

[ 1 ]林怡藹，王巧兮.影像診斷的思維路線[J].放射學(xué)實(shí)踐，1999，14（1）：34-35.

[ 2 ]祁吉.試論面向21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)科建設(shè)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2001，15（2）：13-16.

[ 3 ]王紹武.影像診斷中的思維特點(diǎn)探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1995，16（6）：295-297.

[ 4 ]孟悛非.醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009，1-2.

[ 5 ]程現(xiàn)昆，丁曉東，張秀麗.影像學(xué)診斷的思維方法[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8（20）：1733-1734.