錢元

【摘要】 結(jié)核病是塵肺病最重要的合并癥之一，無(wú)論是塵肺的早期或是晚期，是否感染結(jié)核對(duì)臨床診治以及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸都有重要意義。特別是早期塵肺結(jié)節(jié)融合與結(jié)核病灶常常相互掩飾而隱藏、隱匿，易造成誤診及漏診，貽誤治療時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致塵肺呈晉級(jí)加快的嚴(yán)重后果。

【關(guān)鍵詞】塵肺;肺結(jié)核;小陰影聚集;感染

資料與方法

對(duì)象? 從我院職業(yè)體檢中心抽調(diào)1996—2010年歷年接塵作業(yè)工人的塵肺胸片檔案中選擇取已明確診斷《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70-2009）為塵肺中合并結(jié)核的150例，均為男性，年齡最小38歲，最大78歲，平均為58歲。

方法? 以3—5年普查的遠(yuǎn)近期系統(tǒng)胸片與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)片先后進(jìn)行周期性觀察，運(yùn)用動(dòng)態(tài)對(duì)比，從初診至后一張胸片反復(fù)對(duì)比觀察分析。

診斷依據(jù)? 按塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行塵肺分期（GBZ70-2009），按《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法（2012年最新修訂）》分類。

結(jié)果及X線表現(xiàn)

1、150例各期塵肺合并結(jié)核病的合并率及合并結(jié)核類型統(tǒng)計(jì)結(jié)果。見(jiàn)附表。

2、X線表現(xiàn)? 塵肺合并活動(dòng)性肺結(jié)核，早期X 線表現(xiàn)與一般浸潤(rùn)型肺結(jié)核相同，表現(xiàn)為鎖骨上下區(qū)，小片狀模糊陰影，多位于單側(cè)或雙側(cè)中上肺野。中晚期X線表現(xiàn)主要是在矽肺的基礎(chǔ)上，由于沒(méi)有早期發(fā)現(xiàn)或抗癆治療不及時(shí)而轉(zhuǎn)化造成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核的塵肺合并結(jié)核表現(xiàn)。X 線表現(xiàn)為密度不均，形態(tài)不定的結(jié)核病灶與小陰影融合，多在上肺野出現(xiàn)，周邊伴隨氣腫帶。常有纖維包膜形成。晚期融合病灶突然變化迅速，病變部位出現(xiàn)小透亮區(qū)或大陰影融合灶，并有15%左右形成空洞。

討? 論

1、本文結(jié)果表示，合并率在20.8%左右。死亡率一般隨塵肺病程的進(jìn)展而增高。合并ΙΙ型結(jié)核120例，占80%，合并Ш型結(jié)核23例，占15.3%，合并ΙV型結(jié)核7例，占4.7%。

2、塵肺早期合并結(jié)核X線診斷并不困難，只要掌握其X 線特征，在動(dòng)態(tài)觀察下容易判斷。塵肺與結(jié)核兩者合并存在，無(wú)論是先有塵肺后有結(jié)核，或先有結(jié)核后有塵肺，在臨床意義上并無(wú)顯著差異。特別是塵結(jié)節(jié)與結(jié)核病灶相互混為一體時(shí)，由于結(jié)核菌的感染，在塵結(jié)節(jié)的邊緣部發(fā)生滲出物或增殖的結(jié)核性肉芽腫侵入，則有向四周延伸的傾向，而使同邊邊緣不整，病灶發(fā)生牽拉。X線表現(xiàn)為放射狀“偽足”樣改變，分布于兩肺上中部，這種分布特征與結(jié)核好發(fā)部位有關(guān)。由于結(jié)核菌的協(xié)同作用，加重加快了纖維化的進(jìn)程，最終使肺部病灶發(fā)生融合。

3、結(jié)節(jié)與結(jié)核病灶相融合時(shí)，塵結(jié)節(jié)可在結(jié)核纖維灶密集處見(jiàn)到，由于病灶遭受滲出壞死逐漸形成融合，呈現(xiàn)片狀模糊陰影，密度不均，形態(tài)不定，并有纖維索條夾雜引流帶同肺門相連。增殖病灶常常為單個(gè)或幾個(gè)腺泡結(jié)節(jié)，分布于鎖骨上下區(qū)，對(duì)稱或不對(duì)稱呈單側(cè)表現(xiàn)。此時(shí)期與塵結(jié)節(jié)小陰影難以區(qū)分，有時(shí)出現(xiàn)小陰影聚集。在動(dòng)態(tài)觀察下發(fā)展速度較快，有縱隔移位，甚至于成空洞。也可有隨抗癆治療縮小、消失之特點(diǎn)。注意此時(shí)單憑短期內(nèi)胸片片面的診斷是不可靠的，應(yīng)采取積極抗癆治療后復(fù)查，才能做出正確的診斷。并結(jié)合一系列動(dòng)態(tài)X線胸片觀察才有重要價(jià)值。觀察中一般在1—3年內(nèi)可見(jiàn)塵肺的特征性改變，以及半年至一年內(nèi)表現(xiàn)出合并結(jié)核的特異性改變結(jié)果。這正是我們實(shí)際工作中常遇到塵肺有無(wú)合并結(jié)核之鑒別方法和要點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)與病灶周邊清楚銳利、伴隨有無(wú)明顯氣腫帶、小陰影聚集和大陰影病變相鑒別的方法

4、本組7 例合并胸膜炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。7例ΙΙ期塵肺和16例Ш期合并結(jié)核者，X線表現(xiàn)多為兩肺上野低密度片狀改變，塵肺大陰影的大小一般長(zhǎng)徑超過(guò)20mm，，寬徑超過(guò)10mm。密度較高并較為均勻，大都呈對(duì)稱性分布，形態(tài)多為橢圓形（長(zhǎng)條形）?？v軸排列，后期大陰影病灶逐漸致密，內(nèi)收對(duì)稱并與肋骨垂直，呈典型的融合團(tuán)塊型的“八字”征。隨病程發(fā)展和塵結(jié)節(jié)的逐漸融合，小陰影及大陰影病灶收縮傾向發(fā)生，周邊出現(xiàn)氣腫帶。在此基礎(chǔ)上并發(fā)結(jié)核會(huì)很快被破壞而出現(xiàn)塵肺合并結(jié)核的多形性變化，兩側(cè)病灶多不對(duì)稱，呈大片不規(guī)則形狀，病灶周邊較少出現(xiàn)氣腫并有邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀或小陰影聚集征象。此期一般都經(jīng)過(guò)抗癆治療未愈或復(fù)發(fā)，使病程遷延轉(zhuǎn)化為ΙV型結(jié)核，晚期融合病灶變化迅速，病變部位出現(xiàn)小透亮區(qū)或大陰影融合灶，可形成多個(gè)空洞，隨之又相繼互通、擴(kuò)大，進(jìn)而形成巨大空洞?？斩吹奶攸c(diǎn)是壁厚，內(nèi)壁邊緣呈乳頭狀或弧形突起，其形態(tài)變化多樣，有的如空心饅頭或天然巖洞，有的如啞鈴狀中間有較窄小的隔膜道相通，可完全失去Ш期塵肺固有的面貌。從而給診斷造成困難。

5、通過(guò)對(duì)720例塵肺及150例合并結(jié)核X線胸片的動(dòng)態(tài)觀察，從中發(fā)現(xiàn)塵肺結(jié)核有相互促進(jìn)作用，特別是Ш期塵肺患者、晉級(jí)快，病程短，X線表現(xiàn)特殊，抗癆治療效果較差，在實(shí)際工作中容易誤診。本組1例將結(jié)核浸潤(rùn)病灶誤診為塵肺的融合趨勢(shì)，即小陰影聚集。未經(jīng)抗癆治療復(fù)查或一系列動(dòng)態(tài)觀察，就給予晉級(jí)診斷，經(jīng)下一輪復(fù)檢后才發(fā)現(xiàn)變化較大，經(jīng)抗癆治療，結(jié)核病灶陰影消失，但診斷意見(jiàn)已經(jīng)難以更改。多年來(lái)此例教訓(xùn)一直為我們?cè)\斷組所牢記。國(guó)內(nèi)汪紹訓(xùn)教授認(rèn)為，塵肺融合快主要原因是由于結(jié)核期感染所致，臨床X線和病理檢查未能發(fā)現(xiàn)結(jié)核者，并不能排除結(jié)核的感染，一定要密切結(jié)合臨床痰檢，實(shí)驗(yàn)室資料及一系列胸片動(dòng)態(tài)觀察。在防治工作中應(yīng)將二者置于同等地位。因此在塵肺診斷時(shí)尤其要注意排除結(jié)核病灶影像對(duì)塵肺診斷的干擾。我們?cè)趯?shí)際工作中也體會(huì)到：對(duì)塵肺病人加強(qiáng)防治結(jié)核措施有助于降低塵肺合并結(jié)核的危險(xiǎn)性及死亡率，對(duì)控制塵肺的發(fā)展能起到積極的作用。

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